【關鍵詞】 開胸術；胸腔閉式引流；護理

胸腔閉式引流是胸外科應用較廣泛的技術，以重力引流為原理，是開胸術后重建、維持胸腔負壓、引流胸腔內積氣、積液，促進肺擴張的重要措施。其目的是為更好地改善胸腔負壓，使氣、血、液從胸膜腔內排出，并預防其反流，促進肺復張，胸膜腔閉合，平衡壓力，預防縱隔移位及肺受壓。筆者重點將我科室65歲以上高齡病人安置胸腔引流管的護理體會總結如下，因這類病人是胸外科開胸手術中較廣也較特殊的病人群體，做好這類病人胸腔閉式引流管的護理有一定難度。

1臨床資料

我科2006年8月—2008年8月共做開胸手術192例，65歲以上老年人128例，最大年齡91歲，男87例，女41例。其中食管、賁門癌根治術137例，肺葉及肺段切除術18例，全肺切除術17例，胸腔鏡下肺葉切除術、肺大皰切除術20例。本組并發癥：內出血2例，乳糜胸2例，行二次開胸手術。96%的病人術后48~72h拔管，其余手術后第7~12天左右順利拔管。

2護理

2．1術前護理

2．1．1術前健康指導對于入院后擇期手術的病人在健康宣教時著重進行深呼吸以及正確咳嗽方法的指導，采用個體化和集體化講解相結合的方法，力爭每個病人必須掌握技巧。對于高齡、耳聾及語言交流困難的病人，可向病人家屬講解示范，讓家屬引導病人進行深呼吸及咳嗽訓練，也可給病人看多媒體、圖文錄像及宣傳資料，進一步讓病人了解戒煙、咳嗽及預防肺部感染的重要性，以取得病人的主動合作。

2．1．2 術前心理護理因受出生年代及自身所受教育限制，大多數老年人性格孤僻、固執，加上住院環境帶給病人的陌生感及手術可能引起病人自體的一系列變化。因此，術前應做好病人及家屬的思想工作，向他們解釋開胸置管的必要性和重要性，同時針對病人不同的心態，給予相應的心理護理，熱情解答病人及家屬提出的有關疾病方面的問題，并作出詳細的術前健康教育。或介紹同種疾病康復者與病人直接交談，使病人有良好的心理接受手術。

2．2術后護理

2．2．1體位合適術后病人未清醒或血壓不穩，給予平臥位，清醒后生命體征平衡，給予抬高床頭30°～45°，以利于胸腔內積液流出，還起到減輕切口張力的作用，使疼痛減輕。但避免快速提高頭部致體位性低血壓。

2．2．2保持引流管固定、通暢保持引流管固定，經常觀察插管處皮膚及縫線情況，老年人皮膚松弛，彈性差，防止縫線牽拉切割皮膚造成管道脫落。觀察水柱波動情況判斷引流管是否通暢，避免引流管受壓，經常擠壓引流管，以免纖維素性物質沉著于引流管口內引起堵塞。術后第1天晨協助病人坐起，鼓勵病人深呼吸和主動咳嗽，以利于排出氣管深部的痰液和胸腔內積氣、積液，使肺復張。

2．2．3嚴密觀察引流液的性質、顏色及量引流液的性狀及量可反映病人術后的病情。正常情況下引流量<100ml/h，24h不超過500ml，術后當日多為血性液，以后漸為淺紅色，不易凝血，至血清樣為正常［1］。如出現短時間內引流量增多，顏色為鮮紅色，性質較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內活動性出血；如引流液混濁有管喂樣液體流出或有淡黃色乳糜樣液體流出，應及時報告醫生，協助進一步的檢查診斷，考慮有無食管術后吻合瘺的形成或胸導管的損傷。

2．2．4做好疼痛的護理開胸手術創傷范圍大，胸壁神經受損，術后疼痛較嚴重，而咳嗽及變換體位，傷口受到牽拉更會加重疼痛，現患者會自動限制胸廓活動，咳嗽力度不夠，痰液無法排出，導致肺部并發癥，不利于引流。特別是高齡病人，機體應激能力差，疼痛閾值高，對刺激不敏感，故術后要特別注意應用有效的鎮痛，抑制機體的應激反應，穩定他們的情緒，更好地配合術后護理工作。筆者常用的方法是使用一次性的鎮痛泵止痛，選用芬太尼和格拉司瓊藥物，勻速持續靜脈注入，教會病人在疼痛劇烈時按需追加用量，效果不佳者可加用止痛藥物，如口服曲馬多，肌注度冷丁等藥物。

2．2．4指導正確的咳嗽、咳痰鼓勵病人咳嗽，以盡早排出肺內痰液和陳舊性血塊，使肺復張，有利于胸腔內積氣和積液的排出。對于無力咳嗽的老年病人，護士可一手按壓住切口，另一手的中指按壓胸骨上窩處，刺激總氣管，以引起咳嗽反射幫助有利咳痰。開胸手術和胸腔置管均可使肋間肌和膈肌運動受限，呼吸功能受到影響，使肺組織的彈性回縮減弱，肺泡和支氣管內易積聚分泌物，并逐漸變粘稠，且不易咳出。加上有些老年人體質瘦弱，無力咳嗽，針對此種情況筆者在術后第1日清晨主動給病人做超聲霧化吸入，并要求每個護士能熟練作肺部聽診，如痰鳴音明顯，立即給予霧化、拍背、協助排痰，直至肺部呼吸音清晰。

2．2．5術后心理護理術前教會病人正確咳嗽及咳痰，大多數老年人都能掌握方法及要領，但由于手術創傷對機體的影響和術后疼痛所帶來的一系列應激反應，一些文化層次相對較低、年齡偏大的病人，表現出不配合和極不配合術后咳嗽咳痰訓練。面對這種術前術后出現的心理落差，護士應對病人進行全面細致的心理疏導，對病人表現出充分的同情和理解，取得病人信任，講解術后咳嗽及咳痰對疾病恢復的重要性，消除或減輕病人的負性情緒反應。同時做好術后鎮痛的護理，鼓勵病人擺正心態，學會放松，增強病人戰勝疾病的信心，提高病人對手術的耐受力，促進術后身體恢復。

2．2．6術后病人活動的指導病人手術后第1、2天以臥床休息為主，在床上可進行翻身、肢體的活動，早期的活動可預防深靜脈血栓的形成。翻身時教會病人用手扶住引流管，避免牽拉、受壓、脫落，以后根據病人的具體情況增加活動量，在活動過程中保持引流瓶的位置低于胸腔，防止引流液逆流造成感染。

2．2．7觀察引流管中液面波動情況，維持引流系統的密封，避免感染 密切觀察水封管中液面的波動情況是引流管護理的重要內容之一，術后早期液面水柱波動范圍為1~3cm，胸膜腔是一個密閉的潛在的腔隙，置入的胸腔引流系統是一個相對的密閉系統。臨床上各醫院甚至各護理單元更換1次性水封瓶的時間多為每日更換1次，胸腔引流管留置時間較長的病人，建議水封瓶1周更換1次為宜。在循證護理的基礎上，筆者采用每周更換1次水封瓶，減少了護士的勞動強度，避免了衛生資源的浪費；減少了病人的經濟負擔；同時減少了因頻繁更換而導致的污染機會［2］。

2．2．8拔管的觀察與護理手術后48~72h，肺復張良好，引流管中無氣體排出，24h胸腔引流量在100ml以下，水柱波動小或無波動，聽診時肺部呼吸音清晰，既可以拔除引流管［3］。拔管前囑患者深吸氣，然后摒住呼吸以免拔管時管端損傷肺臟或引起疼痛；拔管后立即用無菌紗布按壓插管處傷口，以防氣體進入胸腔，并觀察患者有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、出血、皮下氣腫等情況。

3體會

高齡病人開胸術后安置胸腔引流管的護理和管理，對于術后病人的病情觀察非常重要，護理質量的好壞直接關系到術后并發癥的預防，這是胸外科專科護理的關鍵，要求護士具備高度的責任心和專業知識。本組病例因采取科學有效的護理措施，使病人術后恢復順利，在臨床上取得了滿意效果。