作者：唐慧婷，何國平，王紅紅

【摘要】 通過對心胸外科危重患者臨床應用管道的觀察及研究，系統闡述多種管道的綜合護理方法，并分別從一般常用管道護理及專科特殊管道護理兩大方面全面分析各種管道的具體護理措施及研究近況，以發現管道護理工作中較易忽視的細節，規范護理操作，減少并發癥的發生，提高臨床護理質量。

【關鍵詞】 心胸外科;管道;護理

［Abstract］Through observation and research on clinical tubes of critical patients of cardiothoracic surgery， comprehensive nursing on various tubes was systematically described. Further more， fully analysis from two aspects of common tubes’ nursing and special tubes’ nursing， specific nursing measures and research development of every tube was done to find details apt to be neglected during tube nursing， standardize nursing operation， decrease the occurrence of complications， and improve the quality of clinical nursing.

［Key words］cardiothoracic surgery; tube; nursing

心胸外科危重患者病情復雜多變，常需放置多種管道以方便臨床病情觀察和治療。因此，管道護理在心胸外科護理工作中顯得尤其重要。現階段國內對心胸外科各種管道的系統總結及研究尚顯欠缺，本文現就心胸外科危重患者多管道的綜合護理方法及常見管道的具體護理措施進行較全面的概括和闡述，以期能更好地指導臨床護理實踐。

1多種管道的綜合護理

1.1評估分析評估患者全身置管的情況，分析管道使用的必要性和必需性，將必需管道的數量降到最低，將非必需的管道及時清理掉；填寫管道護理風險評估表，包括管道種類、患者意識的評分及護理防范措施等［1］。

1.2整頓標識據作用或名稱用1cm×2cm有粘性的打號標簽紙寫上管道名稱、留置時間、拔管時間，貼于管道上［2］；進入體內液體的管道用綠底白字標識， 引流出體內液體的管道用紅底白字標識， 同時在管道進出處做好染色標記或用線結扎以助于了解管道滑脫情況［1］；靜脈管使用藍色標簽，動脈管使用紅色標簽，引流管用黃色標簽；盡量把管道所接的容器放在同一側的床邊，以便于觀察［3］。

1.3規范管理嚴格做到妥善固定、無菌操作、引流通暢、準確記錄。

1.4嚴密觀察定期有效地巡視觀察，以及時發現問題、解決問題，并予以跟蹤記錄。

1.5指導教育告知患者及家屬管道的重要性并指導其具體保護方法，認真做好健康宣教。

2常見各種管道的護理

2.1一般常用管道

2.1.1吸氧管道心胸外科危重患者建議采用雙側鼻導管給氧法，鼻導管應每4h更換1 次并隨時清除鼻腔內的分泌物；氧氣必須濕化吸入，氧流量一般為每分鐘4～8L。必要時可做氣管切開或人工呼吸以增加通氣和吸氧濃度，直到動脈血二氧化碳分壓<40mmHg ，動脈血氧飽和度>93% ，神志清楚，血壓心率恢復到正常為止，并用40%氧濃度吸入以防發生氧中毒［4］。

2.1.2胃管對有食物反流現象者，應延長置管深度（約55~56cm）；無食物反流者，可將胃管插至胃賁門處（約10~45cm），避免胃管末端因長時間胃酸浸泡而發生變性［5］。更換胃管的時間以4周為宜，既可減輕患者痛苦，減少感染機會，又可避免因反復插管導致鼻腔、食管黏膜的機械性損傷［6］。每次管飼前先檢查胃管是否在胃內及有無阻塞；管飼中應密切觀察患者有無嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況；管飼完畢，用少量溫開水沖洗胃管［7］。

2.1.3留置導尿管插管時嚴格無菌操作、留管期間謹防逆行感染是預防尿路感染的關鍵。同時應每日定時夾閉導尿管以訓練膀胱的舒縮功能。拔管前應先用呋喃西林沖洗膀胱，拔管后囑病人在第1 次自行排尿后告知護士。尤其是年齡較小的患兒，極易因尿道黏膜損傷而致疼痛不敢排尿，引發急性尿潴留，此時可用熱毛巾擦洗會陰或輕揉下腹以助排尿［8］。

2.1.4引流管嚴格無菌操作，保證引流通暢，經常檢查管道是否扭曲、堵塞、受壓或液體外滲；維持良好的固定，病人翻身、排便、下床、搬移時防止引流管滑脫、折斷或受污染；嚴密觀察引流物的顏色、量、性狀并及時記錄，如引流液呈血性且流速快或量多，考慮活動性出血的可能，應立即通知醫生并協助處理［9］。及時清倒引流液，引流袋、負壓器每日應更換。

2.2專科特殊管道

2.2.1深靜脈置管

2.2.1.1嚴格無菌操作（1）選用75%的酒精消毒皮膚，待干后再以碘伏消毒。碘伏可在局部皮膚形成一層薄膜，掩蓋皮膚導管入口處，防止細菌經導管旁竇進入血液［10］。（2）每24h更換無菌敷料，穿刺點如有滲血、污染或者透明膜固定不牢則需立即更換。插管部位應選擇透氣性好的棉質敷料或紗布覆蓋，不提倡用透明敷料。研究表明，透明敷料比棉質敷料更易導致感染［11］。（3）導管末端連接肝素帽或可來福接頭，連接輸液裝置前需用碘酒、乙醇消毒接頭，并用無菌紗布包裹固定［12］。（4）每日更換輸液器、三通接頭及接頭處的無菌巾，每2日將導管外拔1.0cm［13］。（5）置管期間，認真觀察穿刺點及患者情況，如發現穿刺點紅、 腫、滲液，患者感覺疼痛伴發熱、寒戰、血象升高，警惕感染發生，應立即拔除導管并進行常規細菌學監測。

2.2.1.2妥善固定導管認真觀察導管有無移位或脫出，切口膜是否干燥、固定。如懷疑導管出現移位，應該確定導管是否仍停留于血管內，如仍在血管中則應立即固定，嚴禁將導管外露部分送入血管中［13］。

2.2.1.3防止導管堵塞及血栓形成（1）保持輸液通暢，避免打折、扭曲。注意輸液速度是否自行減慢或停止，如發現應及時處理。（2）預防血栓形成：采用生理鹽水加肝素鈉0.025萬U沖洗管道，每日2次。如果導管內輸注的是特殊藥物（如多巴胺、硝普鈉等），沖洗前需暫停輸液，用注射器回抽4~5ml血液后方可將肝素鹽水推入。操作動作需迅速，以防止患者因停藥出現不良反應［13］。如推注時有阻力，嚴禁高壓向血管內注射，以防血塊進入肺循環引起栓塞；可使用肝素鹽水反復回抽，同時逆著導管的走向反復多次揉摩，直到將血栓抽出［14］。（3）封管時，采用上述同等濃度肝素鹽水或生理鹽水作正壓封管，邊推注邊退出針頭，使肝素液充滿整個導管腔；封管速度宜慢，以減少對血管壁的沖擊力［15］，最后用肝素帽封閉三通接頭。

2.2.1.4導管更換及拔除嚴格消毒導管周圍皮膚后通過原穿刺點更換導管［12］；拔管時間取決于病情及有無感染和堵塞，一般保留7～10 天［15］。拔管時動作應輕柔，以無菌紗布輕輕覆蓋然后拔除，無菌紗布保留3~4天；拔出的導管需觀察是否完整，如有異常應及時處理［13］。

2.2.2橈動脈置管動脈測壓管與換能器、三通管應連接緊密，并與穿刺肢體固定好， 避免脫開出血；每小時用0.02%肝素液1～2ml沖洗管道， 如管道阻塞， 應先抽回血， 再進行沖洗；沖洗管道時嚴防氣泡進入， 如有氣泡應及時排除。三通管及換能器接頭用無菌治療巾包好，每8h更換1次；每12~24h更換穿刺部位敷料， 必要時隨時更換；定時觀察穿刺肢體的血運情況， 如發現局部腫脹、皮膚顏色與肢體溫度有異常， 應立即拔出留置針， 報告醫生給予相應處理；循環與呼吸功能穩定者， 應盡早拔除動脈測壓管，并壓迫止血15min［16］。

2.2.3氣管插管

2.2.3.1心理護理護士應詳細耐心地解釋插管的目的及可能引起的不適，清楚患者的緊張因素，建立良好的護患溝通，并盡量減輕不必要的刺激［17］。

2.2.3.2插管的固定護士于患者頭側常規成功氣管插管置入牙墊后， 取醫用繃帶90cm 左右，從中點向一側移15～20cm［18］，以此點為固定點將氣管導管和牙墊從操作者近側包繞至對側，上下交叉打結后再繞回近側，于近側交叉打結后，將較長一側的繃帶繞過患者的后頸部，與另一側繃帶相交并打一活結，松緊度以伸入一指為宜［19］。

2.2.3.3呼吸道分泌物的清理密切觀察患者咳嗽、氧飽和度及氣道壓力的變化，聽診雙肺呼吸音，按需及時吸痰。采用多孔吸痰管，使吸引的負壓分散；吸痰管軟硬度適中，粗細一般為套管內徑的2/3，以利外界空氣進入［20］。吸痰前后用純氧吸入1~2min；吸痰時嚴格無菌操作，負壓不宜過大（8~13.3kPa），每次吸痰時間不超過15s；進管時輕輕插入并禁止施壓，拔出時要連續施壓，邊吸邊提，旋轉吸引［21］；吸痰過程中密切觀察病情變化，如有明顯的氧飽和度下降或顏面發紺，應立即停止吸痰。

2.2.3.4防止呼吸道感染病室清潔，空氣流通，空氣消毒2次/d；保持室內溫度18℃~22℃，相對濕度60%~70%；嚴格無菌操作；口腔護理2~4次/d；呼吸機接頭消毒1次/d，更換牙墊及寸帶1次/d；氣管內套管更換并消毒2次/d，紗布墊更換2次/d并保持清潔；定期做痰培養及藥物敏感試驗；合理應用抗生素［22］。

2.2.3.5拔管后護理拔管后應每2h給予患者翻身、叩背協助排痰1次；對不會咳嗽的患兒可用拇指或食指在吸氣末稍用力按壓胸骨上凹以刺激咳嗽［20］；據病情給予氧氣霧化吸入；患者床旁仍放置必要的搶救器材，呼吸機亦放置床邊24h［22］；采取半臥位以利患者胸廓的擴張和引流。

2.2.4胸腔閉式引流管

2.2.4.1保持引流通暢嚴密觀察引流液的顏色和性質的變化及水柱波動情況，防止引流管受壓、折疊、扭曲或血塊堵塞。水柱隨呼吸無波動有兩種情況：一是引流管被血塊堵塞或引流管被壓迫、扭曲，失去引流作用，故術后應每30~60min擠捏引流管1次并記錄每小時引流量。二是肺膨脹良好，已無殘腔，此為正常現象。在吸氣時，若水柱明顯升高，波動范圍過大，則提示有氣道阻塞，肺表面或支氣管殘端有漏氣或肺膨脹不全、肺不張等，應立即告訴醫師做及時處理［8］。

2.2.4.2觀察病情變化正常情況下胸液應自血性逐漸轉變為血清樣。術后3~4h內，若10歲以下的小兒血性引流液量>50ml/h，成人>100ml/h，引流液呈鮮紅色，有較多血凝塊，伴血壓下降、脈搏增快、躁動、出冷汗等低血容量的表現，考慮活動性出血的可能，應立即通知醫師進行處理。注意有無心包壓塞征象，一旦確定應立即做好二次開胸止血的準備［23］。

2.2.4.3預防感染水封瓶位置保持在病人胸部水平下60～100cm 處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔；嚴格無菌操作，更換引流瓶時應用兩把止血鉗對夾胸腔導管并用無菌紗布包裹接頭處；引流管口的敷料每1~2天更換1次，如有污染或被分泌物浸濕則應及時更換［24］；引流管一旦脫出，應立即捏緊出口處皮膚，并嚴禁再插入。

2.2.4.4拔管護理指導病人深吸一口氣后屏氣，用凡士林紗布蓋住引流口迅速拔出引流管，并指導病人深慢呼吸以放松情緒，減輕疼痛。研究表明，拔除胸腔閉式引流管時，使用阿片類鎮痛藥常規劑量的同時輔以深慢呼吸放松練習的方式鎮痛效果更為顯著［25］。拔管后不宜立即下床活動，以免空氣從胸壁引流口處進入胸腔引起張力性氣胸。觀察病人有無呼吸困難、氣胸、皮下氣腫，檢查引流孔是否密蓋或繼續滲液。若拔管2天后仍有胸液漏出，應立即更換敷料并作相應處理。協助患者翻身、咳嗽咳痰，促使肺膨脹［26］。心胸外科危重患者病情復雜，變化迅速，管道多樣，護理困難。只有遵循臨床管道護理的基本原則，掌握各常見管道的護理措施及注意事項，才能及時發現臨床問題，減少并發癥的發生。同時也應注意在臨床護理實踐中勤于觀察，不斷探索，不斷總結，以更好地為病人提供安全舒適的護理，不斷提高護理效率和護理質量。