【摘要】 胸腔積液是胸膜表面間質的液體漏出或滲出并積蓄在胸膜腔。胸腔積液分為漏出液和滲出液。前者發(fā)生在影響胸膜腔液體形成或吸收的全身因素改變時，例如低白蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低或充血性心衰的靜水壓升高。滲出液發(fā)生在胸膜表面或淋巴管有病變時，由細菌性肺炎、結核病或腫瘤引起的胸膜疾病，由于毛細血管通透性增加而產(chǎn)生胸腔液體積蓄。繼發(fā)于淋巴瘤或轉移性腫瘤的淋巴管阻塞亦可產(chǎn)生滲出性積液。所以對于胸腔積液明確是漏出液還是滲出液，繼而明確原發(fā)疾病，是診治過程的關鍵。

【關鍵詞】 胸腔積液;結核;護理

胸腔積液一般都是結核性的，在治療上也要用抗結核藥物，但是，胸膜炎伴胸腔積液和肺結核不同。因為結核病是呼吸道傳染如病;肺結核特別是空洞型和浸潤型。其病灶于呼吸道直接與外界相通因此極具傳染性。所以結核性胸膜炎就不具備傳染的條件。胸腔積液多見于40歲以上的人群，有進行性加重的胸痛和呼吸困難，多為大量血性胸水，增長速度快，是轉移性惡性腫瘤病人的常見并發(fā)癥，肺癌是其產(chǎn)生的主要原因之一。肺癌初診時大約有15%的病例有胸水，在病程中又有40%-50%出現(xiàn)胸水，胸水的出現(xiàn)意味著病情進展到晚期和預后較差，有效地控制惡性胸腔積液對緩解癥狀，減輕痛苦，提高生活質量和挽救、延長其生命有重要意義。

1 胸腔的解剖結構

胸腔指的是由膈肌和胸廓圍成的總腔，胸膜腔是由臟壁兩層胸膜在左右兩肺周圍圍成的一個完全封閉的潛在性腔隙，腔內含少量漿液，起到潤滑作用。我們常說胸腔積液，實際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內有3～15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24h亦有500～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內液體自毛細血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。

2 胸腔積液的癥狀

少量胸腔積液時常無明顯癥狀，大量胸腔積液時患者可有氣促、胸悶、心悸，呼吸困難，胸壁運動受限，呈端坐呼吸。胸部患側飽滿，語顫音消失或減少，叩診出現(xiàn)實音，聽診患側呼吸音減弱或消失，氣管、縱隔移位。

3 胸腔積液種類

3.1 漏出液 由充血性心力衰竭、肝病、低蛋白血癥和肺栓塞等引起。

3.2 變更漏出液 由于肺扭轉、膈疝、肝箝閉、充血性心力衰竭或未脫落腫瘤阻塞淋巴回流引起。變更漏出液中中性粒細胞、間皮細胞和紅細胞比漏出液中多，蛋白和比重增大。

3.3 滲出液 分腐敗性和非腐敗性滲出液兩種。腐敗性滲出液由于外傷或穿孔，使細菌、真菌、病毒、生蟲等進入胸腔引起;非腐敗性滲出液見貓傳染性腹膜炎、胰腺炎尿毒癥、肺葉扭轉和新生瘤等。

3.4 腫瘤性積液 見于胸腺淋巴肉瘤、胸腔間皮瘤、轉移性癌和腺癌、血管肉瘤、心臟腫瘤等引起的是非腐敗性滲出液。

3.5 乳糜性積液 也稱乳糜胸，見于先天性胸導管異常、胸導管腫瘤和栓塞。心肌病或長期胸積液，由于細胞破碎，可引起假乳糜胸。

3.6 胸腔積血 見于外傷、雙香豆素中毒等。

4 護理

4.1 護理評估 (1)評估咳嗽、咳痰、呼吸困難的程度和性質。(2)評估有無胸痛，疼痛的部位和性質。(3)評估生命體征和動脈血氣指標。(4)評估胸部體征，如叩診呈濁音，呼吸音是否清晰。(5)評估惡性胸腔積液病人是否伴有消瘦、貧血貌、惡液質，鎖骨上淋巴結腫大。(6)評估病人的心理狀態(tài)。

4.2 護理目標 (1)病人能保持最佳活動水平，學會保存肺功能。 (2)血氣分析正常，氣體交換正常，病人精神狀態(tài)良好

4.3 護理措施 (1)給予舒適的體位，抬高床頭，半臥或健側臥位，以利呼吸。 (2)遵醫(yī)囑給氧2～4L/min，氧濃度35%～40%，并保持輸氧裝置通暢。 (3)鼓勵病人積極排痰，保持呼吸道通暢，以利呼吸。 (4)指導病人有意識地使用控制呼吸的技巧，如進行緩慢的腹式呼吸，并每天監(jiān)督指導病人于餐前及睡前進行有效地咳嗽運動，每次15～30min。 (5)鼓勵病人下床活動，增加肺活量，以防肺功能喪失。 (6)協(xié)助醫(yī)生抽胸水，減輕其肺組織受壓的程度，同時做好其術前、術后護理。 (7)監(jiān)測動脈血氣分析值的改變。

4.4 心理護理 (1)主動向病人及家屬介紹負責醫(yī)生、護士及其住院環(huán)境，建立信任感。 (2)加強與病人溝通，鼓勵病人說出焦慮的感受，并對病人表示理解。 (3)了解病人焦慮的程度，并幫助病人降低焦慮水平： (4)提供安全舒適的環(huán)境，使病人感到安全。 (5)談話時語速要緩慢，態(tài)度要和藹，盡量解答病人提出的各種問題。 (6)尊重病人，允許他保留自己的意見。 (7)耐心向病人解釋病情，消除其悲觀、焦慮不安的情緒，配合治療。 (8)當病人進行診斷、手術、檢查及各種治療護理前，耐心做好解釋和宣教，消除其焦慮不安的情緒。 (9)指導病人使用放松技巧，如仰視、控制呼吸、垂肩、冷靜地思考、改變說話的語音、搓臉、自我發(fā)泄等。 (10)必要時遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥，并仔細觀察其藥物療效和不良反應。

4.5 護理 (1)密切觀察生命體征的變化，注意監(jiān)測體溫的變化。(2)給予半臥位，胸悶氣急時給予吸氧。(3)胸痛劇烈時給予止痛劑。(4)協(xié)助醫(yī)生抽胸水，觀察胸水的顏色、量并記錄。(5)胸腔閉式引流的護理:①加強病房巡視，經(jīng)常觀察導管周圍有無紅腫、滲出，及時更換敷貼。②保持導管通暢，防止滑落與扭曲，傾倒引流液時特別注意關閉導管，防止空氣逸入胸腔。③在進行注藥時要嚴格無菌操作，準確將藥液注入胸腔內。在注藥時注意觀察患者有無疼痛、胸悶、出汗等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常立即停止操作，并及時對癥處理，注藥后用20ml生理鹽水沖管，然后夾閉引流管。④指導患者經(jīng)常更換體位，協(xié)助離床活動，促使肺部早日復張。⑤積液中含有大量纖維蛋白原，易引起導管阻塞，定時用生理鹽水250ml+肝素12500U溶液5～10ml沖管。⑥應嚴密觀察引流是否通暢，記錄引流量.⑦每日更換胸腔閉式引流瓶，嚴格無菌操作，避免逆行感染。

(6)鼓勵患者臥床休息，晚期肺癌患者均有不同程度的營養(yǎng)不良，放液又導致大量蛋白丟失，故應加強營養(yǎng)。營養(yǎng)支持的原則為高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的膳食或腸外營養(yǎng)液保證治療順利進行。(7)做好心理護理，消除緊張心理。晚期肺癌患者存在著不同程度的絕望心理，對治療缺乏信心，對新療法了解少，顧慮較多，留置導管前應向患者解釋清楚置管的作用、注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應，取得患者和家屬的理解和信任，使其消除顧慮，增強對治療的信心，以最佳的心態(tài)配合治療。

4.6 健康指導 (1)注意飲食，避免勞累.保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定，安排好生活起居，適當進行戶外活動;(2)避免受涼預防呼吸道感染，戒煙。(3)注意多食富含粗纖維，高熱量，高蛋白飲食。(4)遵醫(yī)囑按時服藥，定期門診復查，每2個月復查胸水1次。(5)一旦出現(xiàn)胸痛，呼吸困難立即到醫(yī)院救治。

4.7 預防措施 (1)積極防治原發(fā)病。胸腔積液為胸部或全身疾患的一部分，因此積極防治原發(fā)病是預防本病的關鍵。(2)增強體質，提高抗病能力。積極參加各種適宜的體育鍛煉，如太極拳、太極劍、氣功等，以增強體質，提高抗病能力。(3)注意生活調攝。居住地要保持干燥，避免濕邪侵襲，不恣食生冷，不暴飲暴食，保持脾胃功能的正常。得病后，及時治療，避風寒，慎起居，怡情志，以臻早日康復。