【摘要】 目的 探討食管癌術后并發胸內吻合瘺的觀察與護理對策。方法 回顧性分析120例食管癌患者術后，出現8例并發胸內吻合口瘺的原因觀察與護理。結果 8例患者經過積極對癥處理均康復出院。結論 通過細致的觀察和精心的護理對食管癌術后吻合口瘺的治療是至關重要的。

【關鍵詞】 食管癌術后;吻合口瘺;觀察與護理對策

吻合口瘺是食管癌術后最為嚴重的并發癥，一旦發生，若未采取積極的治療措施，死亡率高達50%。手術是食管癌的主要治療方法。手術方式較多，都已趨成熟，但如何減少手術創傷和手術并發癥，減輕胸腔生理改變，提高生存率等方面已成為手術的重點。我科在2004年1月-2009年12月共收治食管癌患者160例，行胸內吻合術120例，發生早期吻合口瘺8例，男7例，女1例，約占0.7%，無一例死亡。現將吻合口瘺的觀察與護理對策進行分析探討如下。

1 原因分析

1.1 生理解剖學分析 食管的血管缺乏漿膜層，血運為單一分支，缺乏豐富的血管網。若術中損傷食管的營養血管或縫合切割等原因，都會形成吻合口血運不良而發生吻合口瘺。

1.2 局部縫合不當 縫合處張力過大及縫合技術欠佳都是造成吻合口瘺的原因。

1.3 術后護理不當 最常見的原因是胃腸減壓管受壓、打折導致不通暢，負壓不夠，造成腸腔胃內過度膨脹，致使吻合口張力增高。其次，進食過早、過量，導致胃過度扭轉引起幽門梗阻而致胃極度擴張，造成吻合口瘺。

1.4 重度營養不良 患者營養不良是吻合口瘺的一個重要因素。由于食管癌患者長時間不同程度的進食困難，導致營養處于負平衡狀態。絕大部分患者術前入量不足，術后營養狀況低下，嚴重影響了吻合口的愈合并增加吻合口瘺的發生。

2 臨床表現

(1)術后3天內出現高熱，或體溫平穩后突然又升高在39℃以上且持續不退，全身大汗淋漓、脈搏細速、呼吸急促、不能平臥，并伴有不同程度的咳嗽、胸背部疼痛、末梢血氧飽和度低，伴有中毒癥狀;(2)X線檢查有液氣胸，B超可見液性暗區;(3)口服含亞甲藍的泛影葡胺，在透視下可看見造影劑有異常分流，胸腔穿刺液和胸腔引流液可呈藍色。本組8例患者均有不同程度的發熱，有7例患者出現呼吸急促在24～32次/min，均不能平臥。因此術后要嚴密觀察患者的變化，發現異常及時報告醫生。

3 護理對策

3.1 術前改善營養狀況 患有營養不良、糖尿病及食管梗阻嚴重的患者是術后并發吻合口瘺的高危人群，也是實施的重點對象。因此，要改善術前的營養狀況，增強機體抵抗力。了解患者進食情況，鼓勵可進食者合理進食高熱量、高蛋白質、富含維生素的易消化食物，對于消瘦、營養狀況差或進食困難的患者，要評估有無電解質紊亂、貧血、低蛋白血癥等。必要時遵醫囑予輸液、靜脈高營養，適當給予輸血、補充白蛋白等。

3.2 胃腸減壓護理 手術前常規放置胃腸減壓管，術后保持有效的胃腸減壓，對減輕吻合口張力，改善吻合口血運，是預防吻合口瘺發生的關鍵。因此，術后應妥善固定好胃管，保持胃腸減壓管通暢并密切觀察引流液顏色、量及性質。若胃腸減壓有新鮮血或較多咖啡色胃液流出時，應警惕有吻合口出血。另外，適當延長胃腸減壓時間。

3.3 胸腔閉式引流護理 通過觀察引流液的顏色、量、性質等，不僅為治療提供重要的依據，而且可以判斷吻合口的愈合情況。術后引流液應逐漸減少，若引流液居高不減，顏色成微黃色，或有混濁，含有胃內容物，則提示發生吻合口瘺。所以要做好胸腔閉式引流的護理：(1)保持胸腔閉式引流管通暢，觀察水柱波動和有無氣液體排出，定時擠壓引流管，防止受壓、返折、扭曲、堵塞;(2)給予生理鹽水及甲硝唑+硫酸慶大霉素經胸管注入，交替沖洗胸腔1次/d;(3)指導患者進行有效咳嗽、咳痰，協助取坐位或半坐臥位，促使引流液的排出及肺膨脹，預防肺部并發癥發生，同時教會患者及家屬如何帶管活動以及出現脫管時的應急處理方法;(4)記錄好引流液的顏色、量、性質。本組8例患者經有效的胸腔沖洗均取得良好療效。

3.4 口腔護理 在禁食及留置胃管期間，口腔護理是非常重要的。向患者說明保持口腔清潔，預防口腔感染的重要性。護士應做好口腔護理，以保持口腔黏膜完好、清潔濕潤、無特殊異味，預防并發癥發生。對能配合者，選擇合適的漱口液，并指導患者每次漱口后切勿把漱口液吞下，因為食管癌術后，口腔與吻合口的距離縮短，通過吞咽可將細菌帶至吻合口而導致感染。

3.5 術后營養支持 吻合口瘺發生后，早期禁飲禁食。根據患者情況，經腸道營養有促進腸蠕動，保證食物吸收，防止腸黏膜萎縮，可減少腸道細菌易位等優點。本組病例均采用持續鎖骨下深靜脈滴入的方法，每日滴入總量在3000～3500ml左右。保持置管固定、通暢，防止滑脫，避免液體輸入胸腔。

3.6 心理護理 食管癌手術創傷大，術后并發吻合口瘺，給患者造成更為嚴重的創傷，致使患者及家屬的心理壓力和經濟負擔加重。因此，做好心理護理是關鍵之一。吻合口瘺發生后，患者表現為焦慮、恐懼，甚至絕望。通過耐心、真誠的交談，了解其心理需要;尊重、理解、關愛患者，從生活上多給予關心與照顧，取得患者及家屬的信任，消除患者的緊張、恐懼心理。根據患者的文化程度酌情說明病因及最佳治療方案，介紹以往的成功病例，激發患者樹立戰勝疾病的信心，使其在良好的心理狀態下接受治療和護理。4 討論

食管癌術后并發吻合口瘺是嚴重的并發癥之一，危害性大，有效的預防是手術成功的關鍵環節。通過臨床觀察及護理認為，分析吻合口瘺的原因，有針對性地觀察病情，確保有效的胃腸減壓，加強營養護理，護理措施得當，可有效降低死亡率，提高患者的生存率。