【摘要】 目的 探討經(jīng)皮腎取石術并發(fā)液氣胸的觀察與護理。方法 觀察我院5062例PCNL術中術后情況，并對其中7例出現(xiàn)嚴重液氣胸患者實施針對性護理。結果 2例接受閉式胸腔引流，2例在B超定位下穿刺抽吸胸腔內(nèi)氣體，1例合并輸尿管結石行輸尿管鏡取石術并調(diào)整輸尿管內(nèi)支架，2例保守觀察。7例患者均順利恢復。結論 明確PCNL并發(fā)液氣胸的機制，早期發(fā)現(xiàn)液氣胸并及時行胸腔閉式引流，加強肺功能鍛煉，對液氣胸并發(fā)癥患者的治療和恢復非常重要。

【關鍵詞】 尿路結石；腎造口術；經(jīng)皮；液氣胸；護理

液氣胸是指氣體以及液體進入胸腔，可為自發(fā)性、外傷性和人工氣胸。進入胸腔的液體、氣體改變了胸腔的負壓狀態(tài)，肺可部分或完全被壓縮，胸片能夠明確診斷，也常作為病情嚴重程度的判斷標準。經(jīng)皮腎取石術（invasiprecutarleous nephrolithotomy，PCNL)通過經(jīng)皮入腎進行腔內(nèi)內(nèi)窺鏡下碎石取石，創(chuàng)傷小，結石清除率高，近年已經(jīng)廣泛運用于臨床上尿路結石的治療。經(jīng)皮腎通道可能會引發(fā)嚴重液氣胸，盡管發(fā)生率很低［1，2］，但患者常伴有呼吸困難等痛苦癥狀。我院每年開展1000余例PCNL 2002年2月—2006年8月期間，我院5062例PCNL手術患者共發(fā)生7例嚴重液氣胸，經(jīng)過及時的治療與護理均順利康復。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例，男3例，女4例；年齡31～55歲，平均46.1歲。因腎結石在我院接受經(jīng)皮腎取石術。2例為術中出現(xiàn)嚴重氣胸，5例為術后出現(xiàn)嚴重液氣胸。7例患者均經(jīng)胸片及B超明確診斷。臨床表現(xiàn)主要為典型液氣胸癥狀：肩部放射痛、胸悶、胸痛、呼吸困難等。

1.2 治療方法及結果 患者取頭高斜臥位，持續(xù)低流量吸氧，同時積極處理液氣胸。2例術中出現(xiàn)液氣胸，及時終止手術并留置腎造瘺管1例行閉式胸腔引流，1例采取B超定位下穿刺抽吸胸腔內(nèi)液氣；3例術后發(fā)現(xiàn)液氣胸者，1例行閉式胸腔引流，1例采取B超定位下穿刺抽吸胸腔內(nèi)液氣，另有1例術后1天復查KUB（膠平片）發(fā)現(xiàn)輸尿管下段結石。行輸尿管鏡取石術并留置2根雙J管2例拔除腎造瘺管時出現(xiàn)氣胸者，行保守觀察并對癥處理。

7例患者經(jīng)過治療后在12h內(nèi)臨床癥狀改善或消失，3天內(nèi)均臨床治愈。2例液氣胸嚴重患者，采用胸腔閉式引流24～36h后肺葉復張。2例單側肺壓縮35%的液胸患者，B超定位下胸腔穿刺抽吸液體治療，2天內(nèi)肺葉復張。1例液胸患者發(fā)現(xiàn)輸尿管結石，行輸尿管鏡取石術，發(fā)熱等癥狀當晚即消失，第3天復查胸片胸腔積液基本消失。2例單側肺壓縮20%的患者經(jīng)保守治療，3天內(nèi)氣體吸收，肺葉復張。

2 護理

2.1 觀察病情 有人發(fā)現(xiàn)，11～12肋間穿刺2.3%(2/87)并發(fā)腎胸腔瘺，10～11肋間穿刺6.3%(2/32)并發(fā)腎胸腔瘺；總的胸膜損傷相關并發(fā)癥率為0.87%，如單純統(tǒng)計肋上穿刺病例則胸膜損傷并發(fā)癥率為3.3%［1，2］。可見，較高的穿刺入路帶來胸膜損傷的幾率增加。但對于高位腎、部分輸尿管結石逆行輸尿管鏡取石失敗、多發(fā)性腎結石等患者，有時候需要選擇10～11肋間穿刺。這種情況下，經(jīng)皮腎通道會經(jīng)過胸膜腔，并可能導致液氣胸并發(fā)癥的發(fā)生［4］。護士應積極同術者溝通，了解手術穿刺部位；對于術中明確高位穿刺經(jīng)過胸腔的患者，更應該注意觀察。穿刺針經(jīng)皮腎通道經(jīng)過胸膜腔，尤其是液氣進入胸腔，常會帶來患者明顯的肩部放射痛，同時患者可出現(xiàn)胸部疼痛、呼吸困難等，血氧飽和度可下降。若術中發(fā)現(xiàn)可疑液氣胸，應立即報告醫(yī)生，及時中止手術。術后拔除腎造瘺管的時候，如果竇道沒有成熟液體以及氣體進入胸腔，患者即刻可出現(xiàn)胸部疼痛、呼吸困難等。聽診可以發(fā)現(xiàn)患側呼吸音降低，或伴有水泡音，應考慮發(fā)生氣胸，X線胸片或B超檢查能夠明確胸腔積液積氣情況。因此，護士積極巡視患者，能夠早期發(fā)現(xiàn)液氣胸并發(fā)癥。

2.2 腎造瘺管的護理 PCNL并發(fā)液氣胸根本原因在于造瘺管的位置，因而對PCNL術后造瘺管的管理尤為重要［5］。

固定好腎造瘺管防止脫落。使用Floyer尿管代替常規(guī)PVC腎造瘺管，能有效避免由于腎臟隨著呼吸上下游離而帶來的造瘺管脫出。套入斑馬導絲貫穿腎造瘺管、腎收集系統(tǒng)以及輸尿管，也能維持腎造瘺管末端停留在腎收集系統(tǒng)內(nèi)，防止其脫出。護理中，護士應囑患者動作輕柔，不要牽拉造瘺管，以防脫落［5］。保持腎造瘺管的引流通暢。防止造瘺管同引流袋之間的連接管扭曲、血塊堵塞等，以保持引流通暢。造瘺管位置不得高于腎盂水平，防止引流袋中液體倒流造成逆行感染。同時應每日更換引流袋。

常規(guī)PCNL術后3～5天可以拔除腎造瘺管，但是高位穿刺患者術后腎造瘺管停留時間宜稍長，可在術后7～10天拔管，使可能存在的胸膜損傷裂口局部粘連閉合，減少拔管后出現(xiàn)液氣胸的可能性。拔腎造瘺管時，應準備凡士林油紗，及時封堵腎造瘺口。拔管時應慢慢將造瘺管拔出，同時注意觀察患者呼吸情況，發(fā)現(xiàn)可疑癥狀，應及時通知醫(yī)生。

2.3 液氣胸行胸腔閉式引流的護理 出現(xiàn)嚴重液氣胸的患者，多需要采用閉式胸腔引流，術后患者取頭高斜臥位。保持管道的密閉和引流通暢，定時擠壓引流管，以免管口被血凝塊堵塞，注意不能牽拉引流管以免滑脫。術后２４～４８h，引流量明顯減少（24h引流液小于５０ml）且顏色變淡，胸片提示肺膨脹良好，患者無呼吸困難即可拔管；囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎１天。拔管后觀察患者有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。

2.4 疼痛急性期的護理 液氣胸常有明顯的胸部疼痛，加重了呼吸困難，護理上主要是按照醫(yī)囑使用藥物止痛，同時輔以心理療法。本組7例患者中6例在疼痛急性期使用過曲馬多100mg止痛，1例使用杜冷丁60mg后疼痛才緩解。

3 結論

盡管經(jīng)皮腎通道引發(fā)嚴重液氣胸的發(fā)生率很低，但是給患者帶來的痛苦較大，早期發(fā)現(xiàn)并積極處理是關鍵。因此，了解PCNL并發(fā)液氣胸的病理機制，術中、術后密切觀察患者可疑體征與癥狀，能盡早發(fā)現(xiàn)液氣胸并發(fā)癥［4］。護士在液氣胸的處理中，應積極配合醫(yī)生做好胸腔閉式引流的管理，指導患者進行早期肺功能鍛煉。同時，對腎造瘺管的嚴格管理，盡量減少液氣胸并發(fā)癥的發(fā)生。