【摘要】 報告了31例晚期胸部腫瘤侵犯上腔靜脈和無名靜脈患者行胸部腫瘤切除并血管置換術圍術期護理。術前做好患者的心理護理，呼吸道準備，輸液護理；術后密切觀察病情變化，加強呼吸、循環監護，配合做好抗凝治療，是確保手術成功的關鍵。本組術后因心力衰竭、呼吸衰竭死亡2例。其余患者均恢復良好。

【關鍵詞】 胸部腫瘤；血管置換術；護理

隨著血管外科技術在胸部腫瘤外科治療中的應用，使部分腫瘤侵犯上腔靜脈和（或）無名靜脈的患者得到了根治性手術治療。我院胸外科自20世紀80年代中期開展胸部腫瘤切除并血管置換手術，近幾年病例逐年增多，手術獲得良好效果。筆者對31例行胸部腫瘤切除并血管置換術患者的圍術期護理進行了總結，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組31例患者，男21例，女10例；年齡21～74歲，平均52歲。其中肺癌21例，縱隔腫瘤10例，病變侵及上腔靜脈和（或）左右無名靜脈，其中14例合并上腔靜脈梗阻癥狀（SVCS）。

肺癌切除并上腔靜脈置換術16例，肺癌切除并上腔靜脈及左右無名靜脈置換術5例，縱隔腫瘤切除并上腔靜脈置換術4例，縱隔腫瘤切除并上腔靜脈及左右無名靜脈置換術6例。術中同時行心包補片4例，隆突切除或重建5例。術中阻斷上腔靜脈時間25～65min。術后16例并發心律失常，主要為竇速和房顫，1例因心力衰竭死亡；因麻醉清醒不佳或急性呼吸衰竭行機械通氣9例；因肺部感染，呼吸衰竭死亡1例。

2 護理與討論

2.1 術前準備 本組多數患者沒有出現上腔靜脈梗阻癥狀，這些患者不了解病情，沒有認識到疾病的嚴重性，對此類患者除了給予術前健康教育和相應的心理疏導外，要注意實施保護性醫療措施，以免增加其心理壓力。14例出現不同程度顏面部、雙上肢及胸部腫脹等上腔靜脈梗阻癥狀，生活質量極差，患者雖然對病變了解不多，但因外貌的改變及活動受限使其意識到疾病的嚴重性，常有恐懼的心理?；颊邅砦以壕歪t前在外院被告知無法進行外科治療，感到絕望，對手術充滿疑惑，極差的生活質量又導致患者迫切盼望行手術治療。因此我們針對患者不同心理狀況給予耐心、細致的心理護理:（1）做好術前健康教育，向患者講明手術的必要性，減輕心理壓力。（2）用成功的手術后病例作為榜樣，幫助患者建立信心，打消顧慮。（3）對患者提出的問題，耐心解答，和家屬一起做好患者的生活護理，盡可能滿足患者的各種需求，使其身心放松，以良好的心態迎接手術。

21例肺癌患者術前肺功能較差，呈不同程度的通氣功能減退，限制和（或）阻塞型通氣功能障礙及小氣道功能減退。因此，做好呼吸功能鍛煉至關重要。入院后進行評估，患者是否有SVCS癥狀及癥狀的輕重，患者對活動的耐受程度等。對無SVCS癥狀者，按胸外科常規指導其進行呼吸功能鍛煉；對伴有SVCS癥狀者，因其均有不同程度的胸悶、氣短、乏力等，指導患者進行鍛煉時應以其能耐受為準，必要時給予氧氣吸入。由于病變侵及上腔靜脈為中心型肺癌，常出現阻塞性肺炎表現［1，2］。入院后根據痰培養及藥敏試驗遵醫囑給予抗生素靜脈輸液和霧化吸入。

準確記錄24h出入量，動態觀察頭面部、頸部、軀干上部水腫變化，每日準確測量空腹體重及上臂圍，予以記錄。同時，因上腔靜脈回流受阻，使上肢靜脈壓增高，故測量血壓時應以下肢為準。對14例術前出現SVCS癥狀者加強生活護理：（1）體位護理：患者不能平臥，給予抬高床頭30°～45°，以利于頭頸血液回流，且膈肌下降，胸腔容積擴大，增加肺通氣量，改善呼吸困難。（2）飲食護理：由于上腔靜脈系統血液回流受阻導致食管壁靜脈曲張，囑患者進食溫涼、質軟的少渣飲食。（3）皮膚護理：患者面部及上肢腫脹明顯，皮膚較薄，導致抵抗力下降，易出現皮膚、黏膜損傷甚至感染。保持床鋪平整、清潔、干燥。指導患者選擇棉布衣物，及時擦干汗液，保持皮膚清潔、干燥。指導患者在床上做下肢抬高、伸屈運動，每天4～6次，每次10～15min。肢體運動間隔時間為患者做小腿部肌肉按摩，并鼓勵患者在病情允許的情況下適當下床活動。本組無1例發生下肢靜脈血栓。

2.2 術后護理 上腔靜脈臨時阻斷可造成上腔靜脈急性梗阻而影響頭頸及上肢的血液回流，此時機體尚未建立代償機制，常造成不良影響，如術后出現輕度SVCS癥狀，阻斷時間過長時，可造成血管通透性增加，表現為身體上部的水腫、出血點，球結膜充血、水腫等，一般于術后48～72h消退。雖然有研究發現短時間的上腔靜脈阻斷對腦細胞無明顯影響［1］，而且術中全部采用頭部冰帽保護措施，但術后早期仍應觀察患者意識、瞳孔變化，有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等顱內靜脈壓升高癥狀［3］。本組5例患者術前無SVCS癥狀，術后出現SVCS癥狀的原因及消退時間，以消除患者的疑慮，安心配合治療。2例患者術后出現輕度SVCS癥狀，耐心向患者解釋術后出現球結膜充血，身體上部出血點，遵醫囑按時滴眼藥水，于術后48h后好轉。本組術后無1例出現頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等顱內靜脈壓升高癥狀。

對呼吸的頻率、深度、呼吸音的強弱及肺部聽診情況進行詳細記錄，并及時通知醫生。給予面罩加壓霧化氧氣吸入48～72h后，根據血氧飽和度情況改為鼻塞吸氧。給予霧化吸入，每日4次，按時協助患者咳嗽排痰，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。同時行氣管隆突切除或重建術5例，保持頸前屈位，造成痰液咳出困難，盡量鼓勵和協助患者自行咳痰，必要時再行纖維支氣管鏡吸痰，以預防氣管吻合口瘺的發生。

3 討論

由于上腔靜脈梗阻患者術前存在回心血量不足現象，術后上腔靜脈梗阻解除，回心血量在短時間內增加，使心臟前負荷增大。此類手術創傷大，麻醉及術中缺氧可提高血液循環中兒茶酚胺的濃度，增加心臟的應激性，容易誘發術后心律失常［4］。監測：（1）心電監護：嚴密觀察心功能變化。本組術后16例并發心律失常，主要為竇性心動過速、房顫，在去除誘因的前提下，配合醫生及時給予治療，遵醫囑心律平70mg靜注，房顫患者給予西地蘭0.2mg靜注，每天不超過0.8mg；經治療后心律失常得到控制，僅1例因心力衰竭搶救無效死亡。（2）血壓監測：出現高血壓時及時通知醫生給予處理，以免由于血壓過高引起血管吻合口處滲血。本組無1例發生血管吻合口滲血。（3）中心靜脈壓（CVP）監測：如CVP持續過高，應及時通知醫生給予處理。本組術后植入的人工血管通暢，CVP均恢復正常。

注意液體平衡，量出而入。對于術前伴有SVCS癥狀、術后水腫消退明顯的患者，術后當天即可開始使用上腔靜脈系統血管輸液，以稀釋血液并增加上腔靜脈血液流速和流量，輸液過程順利。術前無明顯SVCS癥狀，術中阻斷導致術后輕度水腫及術前伴有SVCS癥狀，但術后水腫消退緩慢，待術后癥狀緩解后方可使用上腔靜脈系統血管輸液。在輸液過程中密切觀察水腫消退情況，注意控制測液速度，維持滴速在40滴/min左右，避免加重心臟負擔。

為防止術后人工血管形成附壁血栓，術后采取抗凝治療［6］。在抗凝治療期間注意觀察患者有無出血傾向。皮下注射抗凝藥物時，不要在同一部位注射，注射后要適當延長按壓時間，以免局部形成硬結或出現皮下瘀血。嚴密觀察切口創面有無滲血以及引流液的量、性質及顏色，預防胸腔內出血。本組患者未發生血栓和出血等并發癥。