【關鍵詞】 舌缺損；胸鎖乳突肌；皮瓣移植；圍手術期護理

因腫瘤、外傷等原因造成舌缺損不僅會對患者的語言、吞咽、咀嚼功能帶來影響，而且導致患者的生存質量下降。因此，盡可能恢復患者的舌生理功能提高患者的生存質量已成為口腔學科的重要課題。近年來，隨著微創手術和功能性手術在臨床的推廣，胸鎖乳突肌肌皮瓣以其取用方便、創傷小、皮瓣成活率高等優點在可完成舌缺損的修復及擴大手術適應證上，為廣泛切除腫瘤提供可能性及能耐受術后放療及化療，為綜合治療、提高患者的生存率和生存質量創造了有利的條件［1］。我科應用胸鎖乳突肌肌皮瓣移植修復舌缺損共12例，均取得滿意效果。現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年12月～2008年5月在我科接受舌部分切除術及改良根治性頸清掃術同期胸鎖乳突肌肌皮瓣移植修復術的舌癌患者共12例，其中男10例，女2例，年齡56～74歲。均采用同側胸鎖乳突肌肌皮瓣，所采用的胸鎖乳突肌形態和功能良好。

1.2 手術方法

所有患者均在全麻下行舌部分切除術及改良根治性頸清掃術同期胸鎖乳突肌肌皮瓣移植修復術。根據術區缺損范圍制作大小合適的肌皮瓣移植，在頜下區放置負壓引流管。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

由于手術造成患者術后語言及飲食的障礙，患者會在手術期間出現焦慮或恐懼等心理，因此建立良好的護患關系，正確評估患者的心理狀況，針對疾病進行耐心、細致的健康教育及應對措施的示范指導，可有效地消除負性心理，使患者積極配合。

2.1.2 口腔護理

入院時，評估患者的口腔情況，術前1天潔牙，如有口腔潰瘍者用3%過氧化氫溶液及生理鹽水漱口每天兩次，保持口腔清潔，潰瘍愈合后再行手術。

2.1.3 供區皮膚護理 除按外科手術要求準備供皮區皮膚外，重點觀察供區皮膚有無感染、破潰、皮膚病，必要時治療。術前1天剃除患者供區的毛發并清洗皮膚，范圍上自術側耳后上三橫指，下至鎖骨上區。術前用75%酒精消毒局部并用無菌巾包扎。

2.2 術后一般護理

2.2.1 體位護理

為保證移植皮瓣的成活，患者術后需平臥，頭偏向患側20°～30°，以防血管蒂扭曲，保持良好的血液循環。術后3～7天內頭部可做輕微活動，起床時護士先應托住患者的頸部，以免肌皮瓣張力過大，影響血供。

2.2.2 呼吸道護理

呼吸道護理是皮瓣移植術后護理的重點之一。由于再造舌術后早期腫脹易導致舌后墜，又因患者術后受平臥及頭部制動強迫體位限制，不能用翻身叩背協助排痰，為保持呼吸道通暢而要求護士用正確的吸痰方法吸出氣管深部的痰液。本組6例行預防性氣管切開術，按氣管切開術后護理。24h持續滴入痰稀釋液濕化氣道，防止痰液黏稠，床邊備好搶救物品，嚴格觀察呼吸情況和血氧飽和度的變化，術后兩周試行堵管，無呼吸困難者予拔管。未行氣管切開術的患者，痰液堆積在口腔及咽喉部不易咳出時，可用吸痰管輕置口腔及咽喉部將痰液吸出，注意操作中應避免觸碰到皮瓣。經有效吸痰，12例患者均未出現因痰液滯留而引起的并發癥。

2.2.3 口腔護理

口腔是一個污染的環境，存在40多種條件致病菌［2］。手術后由于口腔自潔功能減弱，加劇了感染發生的可能性，因此加強口腔護理對于預防性術后感染至關重要。術后用3%過氧化氫溶液棉球擦洗口腔每天2次，操作時動作要輕柔，避免損傷皮瓣，再用生理鹽水緩慢沖洗，沖洗液用吸痰機器邊沖邊吸，以達到徹底清潔口腔的目的，使用吸痰機前注意檢查并調節吸痰機的負壓，一般不超過13.3kPa，以免負壓過大傷及皮瓣。本組無一例發生口腔感染。

2.2.4 營養支持

由于手術創傷、手術中體液的丟失、術后進食的困難，予留置胃管1～2周左右，并根據患者的飲食習慣，選擇高維生素、高蛋白、易消化的流質飲食，如牛奶、米湯、果汁及肉湯等，按需每2～3h灌注1次，每次150～250ml。在進食功能明顯改善后，拔除胃管，經口進食，從流質、半流質，最后過渡到普食。

2.3 并發癥的觀察和護理

2.3.1 引流管護理 手術后嚴密觀察負壓引流情況，保持負壓引流通暢，防止引流管受壓或扭曲。每小時觀察并記錄引流量1次。若引流不暢要及時查找原因觀察切口有無腫脹，以免血腫壓迫血管和皮瓣而發生血管危象。本組無一例因引流不暢而影響肌皮瓣的血供。

2.3.2 血管危象

血管危象一般發生在術后72h內［3］。通過監測皮瓣的溫度、顏色、彈性質地和毛細血管充盈時間的改變，可了解移植皮瓣的血供情況。及時發現血管危象，是監測移植皮瓣血供的一種方便可靠的方法［4］。術后需監測5天，術后3天每小時觀察1次，術后第4～5天每2h觀察1次。正常的皮瓣顏色是淡粉色或淡白色，皮紋清晰或輕度腫脹，彈性好，毛細血管充盈度好。如出現皮瓣顏色呈白色或蠟黃色、皮紋增多或皺縮、彈性減退、毛細血管充盈時間延長或不明顯、皮溫下降等情況，提示動脈供血不足。如皮瓣顏色變暗，由暗紅變紫紅、皮瓣腫脹嚴重、毛細血管早期充盈加快，隨后逐漸變慢，提示靜脈回流障礙，應立即報告醫生處理。本組患者無一例發生血管危象。

2.3.3 再造舌功能訓練

舌是口腔中一個特殊的功能器官，參與語言、進食、吞咽、咀嚼運動并有味覺等重要生理功能。一般術后10日內宜制動，囑患者少說話，鼻飼時間長可減少組織皮瓣運動，防止創口裂開。而移植皮瓣縫線拆除及傷口愈合后的語言功能訓練尤為重要，故應術后兩周后指導患者做舌前伸、上翹、側伸和下抵轉動的訓練，經常與患者交談以增強舌體活動，能使其盡快恢復功能。本組除3例患者吐字欠清晰外，其余患者舌的重要生理功能均能恢復。

3 小結 本組患者經術前心理護理、口腔護理、供區皮膚護理，重點進行術后的體位護理、呼吸道護理、營養支持及并發癥的觀察及護理等，皮瓣完全成活率為100%。認為胸鎖乳突肌肌皮瓣是修復舌缺損的良好材料，加強圍手術期護理則是保證手術成功的關鍵所在。