作者：董慧春，金平湖，蔡雪躍

【關(guān)鍵詞】 胸腰椎骨折;護理;圍手術(shù)期

胸腰椎爆裂性骨折指前、中柱在軸向壓縮載荷作用下發(fā)生的損傷，是臨床上常見的脊柱損傷[1]。隨著現(xiàn)代建筑業(yè)及交通運輸業(yè)的迅猛發(fā)展，高能量創(chuàng)傷日趨增多，嚴重的胸腰椎爆裂性骨折也日益增多。其常因巨大的暴力引起脊柱的三柱均受累從而導(dǎo)致脊柱的嚴重不穩(wěn)，且常伴隨傷椎后緣骨塊移位凸入椎管導(dǎo)致壓迫脊髓或馬尾神經(jīng)功能障礙。目前對于胸腰椎爆裂性骨折的治療方案仍存在很多爭議[2]。后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定可恢復(fù)傷椎高度和生理曲度，但存在術(shù)后內(nèi)固定失敗和矯正度丟失的問題;前路手術(shù)減壓徹底，但不利于處理后柱損傷且手術(shù)創(chuàng)傷較大。為此我院骨科自行設(shè)計了一期單純經(jīng)后路270 °椎管減壓重建手術(shù)，嘗試在減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時，達到徹底的脊髓神經(jīng)減壓與可靠的三柱重建。自2005年2月至2008年7月本院采用此術(shù)治療嚴重胸腰椎爆裂性骨折病人共31例，取得了滿意療效，但同時由于該術(shù)式存在手術(shù)時間較長，術(shù)中出血較多等風(fēng)險，對臨床護理工作提出了很高的要求，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組31例，男19例，女12例，年齡23～51歲，平均34.3歲。受傷原因：高處墜落傷16例，交通事故10例，重物砸傷3例，其他損傷2例。術(shù)前均行X線及CT檢查確定傷椎及三柱損傷情況。骨折節(jié)段：T11 3例，T12 6例，L1 12例，L2 7例，L3 3例。神經(jīng)損傷按Frankel分級，A級6例，B級3例，C級10例，D級7例，E級5例。骨折按Denis分型，爆裂性骨折19例，屈曲分離型8例，骨折脫位型4例，均有嚴重三柱損傷，包括椎板骨折，小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨折，椎弓根骨折等后柱損傷。手術(shù)時間2.7～5.3 h，平均3.6 h，出血量750～4 700 mL，平均1 200 mL。

1.2 手術(shù)方法 病人取俯臥位，胸腰椎稍后伸，腹部懸空。C型臂X線機正位投照，以傷椎為中心，在相鄰上下椎體椎弓根中線投影處劃線，此二線間距為切口長度，約 5～6 cm。逐層切開皮膚、皮下筋膜， 骨膜下剝離兩側(cè)椎旁肌， 顯露傷椎及鄰近上下脊椎棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及橫突。選擇脊髓壓迫嚴重或椎板、關(guān)節(jié)突損傷嚴重的一側(cè)作為減壓側(cè)，另一側(cè)為融合側(cè)。首先在傷椎上下椎體置入4枚椎弓根螺釘，有脫位者進行復(fù)位。于融合側(cè)安裝縱向連接桿并撐開，以恢復(fù)傷椎高度，矯正后凸畸形，固定該側(cè)椎弓根螺釘以維持減壓時脊柱的穩(wěn)定性，避免損傷脊髓。切除減壓側(cè)椎板，切除傷椎上下關(guān)節(jié)突及鄰近上一椎體下關(guān)節(jié)突與下一椎體上關(guān)節(jié)突，顯露并保護好脊髓和神經(jīng)根，切斷傷椎橫突，并將傷椎側(cè)方軟組織剝離至椎體前方。用特制花刀及髓核鉗將傷椎上下椎間盤及軟骨板剝離并切除。用骨鑿和各種角度刮匙等去除椎弓根，將硬膜前方骨折塊以特制花刀推向前方椎體內(nèi)，沿椎體外緣逐漸鑿除骨折椎體，完成 270 °減壓。視椎管減壓情況，保留部分對側(cè)椎體( 以不妨礙鈦網(wǎng)置入為宜)。精確測量上下椎體間距離，選擇直徑20 mm、長度合適的鈦網(wǎng)，用減壓中獲得的自體骨填塞，先將鈦網(wǎng)經(jīng)減壓側(cè)脊髓外側(cè)斜向置入上下椎體間，然后擺正，透視正位像鈦網(wǎng)位于中軸線，側(cè)位像位于椎體中后 2/3 處。安裝減壓側(cè)縱向連接桿，兩側(cè)縱向連接桿均適當(dāng)壓縮，并在融合側(cè)椎板間和橫突間進行植骨，最后安裝橫桿。留置引流管一條，逐層關(guān)閉創(chuàng)口。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理：嚴重胸腰椎爆裂性骨折病人多是由于巨大暴力導(dǎo)致，病人常存在不同程度的心理陰影，對手術(shù)療效和自身康復(fù)均有不同程度的懷疑。因此，術(shù)前對病人應(yīng)耐心、細致地做好心理護理，并與病人充分交流，向病人介紹該手術(shù)治療方案的優(yōu)越性以及手術(shù)成功的范例，增強病人的安全感、信任感和康復(fù)信心。

2.1.2 完善術(shù)前準備：堅持“生命第一，但需保護脊柱，減少醫(yī)源性、繼發(fā)性和遲發(fā)性神經(jīng)損傷”的原則[3]。本組病人均及時行腰圍保護，盡量減少搬動次數(shù)。在將病人轉(zhuǎn)移到MRI等檢查臺時，注意軸線翻身與正確移位，避免脊柱旋移或扭動，減輕由局部損傷引起的水腫和出血，預(yù)防醫(yī)源性損傷的發(fā)生，避免加重原發(fā)損傷[4]。因手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血多，對病人術(shù)前要進行充分的準備。除了配合醫(yī)生完善各項檢查外，同時需要囑病人術(shù)前做好床上排便練習(xí)，以適應(yīng)術(shù)后臥床之需要，減少或避免術(shù)后發(fā)生尿潴留或便秘的可能性。術(shù)前還應(yīng)保證血源充足，以備術(shù)中大出血時急用。

2.1.3 加強皮膚護理：本組病人術(shù)前多伴有不同程度脊髓受壓癥狀，部分病人合并有大小便功能障礙，容易出現(xiàn)褥瘡而延誤手術(shù)時機或增加術(shù)后切口的感染機會。我科根據(jù)其皮膚情況及自理程度進行了褥瘡評估后，制訂了不同的皮膚護理措施，如每2小時翻身1次，保持皮膚干燥、清潔，運用海綿墊圈騰空易受壓部位，臥氣墊床等防壓器具對皮膚進行有效保護。

2.1.4 呼吸訓(xùn)練：全麻后特別是術(shù)后較長期臥床容易引起肺不張或墜積性肺炎，危及生命，因此術(shù)前應(yīng)加強肺功能鍛煉，增加肺活量，減少術(shù)后并發(fā)癥。由經(jīng)管護士專門指導(dǎo)病人進行有效咳嗽練習(xí)、呼吸操鍛煉：縮唇呼吸，膈肌呼吸，反復(fù)吹氣球或向水瓶內(nèi)吹氣泡，每日5次，每次10 min。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 生命體征的監(jiān)測：由于手術(shù)時間長，平均3.6 h，椎體靜脈叢血運豐富以及殘余椎體的大量滲血，術(shù)中失血量較大，平均1 200 mL，術(shù)后應(yīng)去枕平臥6 h，予以心電監(jiān)護及氧氣吸入2～3 L/min，密切觀察脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度的變化直至平穩(wěn)。保持輸液通暢，出現(xiàn)失血性休克時，立即給予輸血、補液等治療。

2.2.2 保持有效引流：本組病人均于切口處放置負壓吸引球，術(shù)后應(yīng)妥善固定引流管，防止脫管或連接不緊，保持引流通暢，每小時擠壓引流管1次，防止血塊堵塞管道，避免引流管打折扭曲。 注意引流管與引流球銜接處是否打折。翻身時妥善固定引流管，防止脫出或受壓。密切觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)并做好記錄。

2.2.3 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察：由于行后路270 °減壓植入椎體間Cage時有可能牽拉脊髓或神經(jīng)根引起一過性的水腫，會導(dǎo)致雙下肢麻木、疼痛、活動障礙及大小便功能障礙等一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。術(shù)后檢查病人的四肢感覺運動是否存在，及四肢感覺和運動的恢復(fù)情況，并與術(shù)前相比較。密切觀察雙下肢趾端血運和活動，密切觀察肢體的溫度、顏色和足趾的感覺活動情況，觀察排尿、排便情況并及時記錄。本組有9例病人術(shù)后主訴肢體麻木感加重，經(jīng) 20%甘露醇250 mL每日2次靜脈輸入后，于術(shù)后3～4 d減輕，術(shù)后1周消失。

2.2.4 觀察切口情況：密切觀察切口滲血、滲液情況，保持切口敷料的干燥，如滲血過多或敷料污染時，及時更換敷料以預(yù)防切口感染。

2.2.5 預(yù)防并發(fā)癥：①臥床期間定時翻身，按摩受壓部位，以防褥瘡發(fā)生。椎體行270 °減壓切除后會對脊柱的穩(wěn)定性造成一定的影響，翻身方法尤為重要。搬運病人時注意保持脊柱水平位，防止扭轉(zhuǎn)。翻身時務(wù)必使脊柱在一條軸線上，不可扭曲，以保持脊柱的穩(wěn)定，減少脊神經(jīng)的損傷，避免內(nèi)固定松動，致手術(shù)失敗。后期可由護士教會家屬正確翻身或移動的方法;②預(yù)防肺不張，由于全麻藥物和氣管導(dǎo)管刺激，呼吸道分泌物增多[4]，手術(shù)后宜采取平臥位，不宜過早采取半臥位及坐位。病人咳嗽無力加上切口疼痛，不敢咳嗽，所以術(shù)后容易繼發(fā)肺部感染。術(shù)后生命體征平穩(wěn)后，繼續(xù)吹氣球和吹氣泡訓(xùn)練，減少氣道阻力和無效腔。鼓勵病人做有效咳嗽和深呼吸，一手按壓切口，一手按壓腹部協(xié)助連續(xù)輕聲咳嗽，由經(jīng)管護士在一旁指導(dǎo)和協(xié)助，以增加病人的安全感。同時給予霧化吸入來稀釋痰液，每日2次;③術(shù)后導(dǎo)尿管要進行夾閉訓(xùn)練，有尿意時松夾排尿，排完尿后再夾管，預(yù)防尿失禁;④定期膀胱沖洗和尿道口擦洗護理，盡早拔除導(dǎo)尿管，保證每日水的攝入量，防止泌尿系的感染。

2.2.6 功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后肢體功能的恢復(fù)是病人提高生活自理能力的關(guān)鍵。術(shù)后絕對臥床休息3～5 d，臥床期間保持脊柱穩(wěn)定的同時活動雙下肢，肢體按摩，早期被動及中后期主動屈膝屈髖運動，增強肌力，預(yù)防肌萎縮和下肢靜脈血栓的形成，為離床活動做好準備。術(shù)后第3天拔除引流管后，當(dāng)疼痛減輕時指導(dǎo)病人在床上做四肢伸屈運動，擴胸運動，肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)活動，雙下肢直腿抬高鍛煉及踝關(guān)節(jié)背伸跖屈鍛煉，以增強四肢肌力及關(guān)節(jié)的靈活性。每次 20～30下，每日3～4次，循序漸進，以不疲勞為標準。如術(shù)中內(nèi)固定堅強，術(shù)后第5天即可協(xié)助病人取半臥位，若病人無頭暈、惡心等不適，再協(xié)助病人床上坐起。1周后可協(xié)助戴支具背心或腰圍短暫下床活動。

2.2.7 出院指導(dǎo)：病人大部分康復(fù)鍛煉時間將在醫(yī)院外進行，故醫(yī)護人員應(yīng)在病人出院前制訂詳細的康復(fù)鍛煉計劃及注意事項，向病人及家屬仔細講解并示范，使病人出院后順利康復(fù)。同時應(yīng)注意以下幾點：①為預(yù)防內(nèi)固定脫位或折斷，6 個月內(nèi)避免做上身前屈動作，上肢禁止提拉重物，減少脊柱活動;②加強腹背肌的運動，腹部收縮運動時緊縮下腹及臀部肌肉，5 s后放松，恢復(fù)原來姿勢;③帶保護性支具背心固定3個月以上;④定期復(fù)查。

3 小結(jié)

嚴重胸腰椎爆裂性骨折通常需要前后路聯(lián)合手術(shù)從而達到對脊髓徹底減壓及重建脊柱三柱的目的，而后路270 °減壓重建術(shù)只需單一切口便完成了前后路聯(lián)合手術(shù)的目的，具有創(chuàng)傷小，對胸腹腔臟器干擾小，避免了取骨區(qū)的并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)快，減少了一部分護理工作負擔(dān)，但同時對圍手術(shù)期的護理工作提出了新的要求。針對本組病例的護理，我們體會到手術(shù)前做好心理護理，提高心理耐受能力，加強皮膚護理，指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練及大小便訓(xùn)練，是術(shù)后早期康復(fù)的基礎(chǔ)。因術(shù)中出血較多及處理椎體時暴露有限，術(shù)中對脊髓碰觸的機會較大，術(shù)后密切觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)的變化很重要，同時要做好引流管和切口的護理。椎體行270 °減壓切除后使脊柱的穩(wěn)定性受到了一定的影響，用正確的翻身來保證脊柱的穩(wěn)定性很關(guān)鍵。同時預(yù)防各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，指導(dǎo)病人進行有效的功能鍛煉，出院前予以仔細的康復(fù)指導(dǎo)等，這一系列周密詳細的護理可以大大縮短病人住院的時間和費用，取得了滿意的治療效果。