隨著現(xiàn)代工業(yè)和交通的不斷發(fā)展，胸外傷患者傷情重，對(duì)呼吸循環(huán)影響大，死亡率高，因其傷勢緊急、危重、病情發(fā)展迅速，且具有 定隱蔽性，易并發(fā) 發(fā)傷，并發(fā)癥多，死亡率高，給護(hù)理工作帶來一定困難 2010年1月～2011年1月，我科收治42例重癥胸外傷患者，運(yùn)用護(hù)理程序?qū)ζ溥M(jìn)行急救護(hù)理取得較好效果，現(xiàn)將急救與護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組42例，男30例，女12例，平均年齡32.1歲。傷因：交通傷20例，刀斧傷8例，重物砸傷11例，墜落傷3例。損傷類型：肋骨骨折致反常呼吸9例，血?dú)庑?1例，肺挫傷10例，多發(fā)傷12例。

2 急救措施

2.1 維持呼吸道通暢，保證有效呼吸

2.1.1 氣道通暢嚴(yán)重胸外傷氣道通暢時(shí)搶救的關(guān)鍵，由于嘔吐物、口腔血塊或泥沙、痰、分泌物及舌后墜等均可阻塞氣道，導(dǎo)致呼吸受阻、乏氧、窒息，因此應(yīng)迅速清除呼吸道異物或氣管插管，必要時(shí)行氣管切開，保持呼吸道通暢。

2.1.2 吸氧同時(shí)給予高流量吸氧，吸氧可以提高肺泡內(nèi)的氧濃度，促進(jìn)肺部氣體交換，保持組織和器官的正常血氧供應(yīng)，特別是腦組織氧的供應(yīng)，以維持正常的生命活動(dòng)。

2.1.3 嚴(yán)重者呼吸機(jī)輔助呼吸如意識(shí)障礙加深，同時(shí)血?dú)夥治鲅醴謮骸?0%，應(yīng)果斷采取氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，維持有效的血氧供應(yīng)。本組34例行氣管插管，8例行氣管切開，均呼吸機(jī)輔助呼吸，8例因傷情嚴(yán)重，搶救無效死亡。其余積極搶救、精心護(hù)理后康復(fù)出院。

2.2 胸部的開放性傷應(yīng)立即無菌紗布封閉，變開放性氣胸為閉合性氣胸。

2.3 迅速建立靜脈通路，快速補(bǔ)充血容量嚴(yán)重胸外傷均存在血容量不足和微循環(huán)障礙，早期快速補(bǔ)充血容量是搶救成功的關(guān)鍵。故應(yīng)建立兩條以上的靜脈通路，必要時(shí)深靜脈置管，以快速大量補(bǔ)液。配血，輸血，及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血量，根據(jù)心電監(jiān)測，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度，糾正酸堿失衡，為后續(xù)治療贏得時(shí)間。

2.4 胸腔閉式引流嚴(yán)重胸外傷多合并肋骨骨折、血胸、氣胸，特別是張力性氣胸，應(yīng)立即行胸腔閉式引流術(shù)，以引出積氣，積液，恢復(fù)胸腔內(nèi)負(fù)壓。

護(hù)理措施:(1)臥位:斜坡臥位，保持引流通暢，定時(shí)擠壓15～30分鐘。(2)保持引流裝置的密閉。(3)嚴(yán)格無菌操作。(4)密切記錄24h引流液顏色、性質(zhì)、量。(5)拔管后主要觀察傷口有無滲液，病人有無呼吸困難及體溫上升。(6)深呼吸、咳嗽等肺功能鍛煉。

2.5 開胸止血如為心臟損傷，心包填塞及肋間動(dòng)脈斷裂等則緊急開胸止血。

3 嚴(yán)密觀察病情變化

3.1 觀察呼吸情況多根多處肋骨骨折時(shí)常有連枷胸，會(huì)導(dǎo)致胸壁浮動(dòng)，產(chǎn)生反常呼吸和縱膈擺動(dòng)，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)障礙，應(yīng)盡快糾正。主要措施:(1)觀察生命體征，重要是反常呼吸的次數(shù)。(2)持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度情況。在高流量吸氧的情況下SpO2≤90%，即做血?dú)夥治觯瑫r(shí)面罩給養(yǎng)或面罩加鼻塞導(dǎo)管給氧。(3)協(xié)調(diào)醫(yī)生進(jìn)行胸壁固定，以減輕或消除反常呼吸。

(4)上述處理后血?dú)夥治鯯CO2≤60%則呼吸機(jī)輔助呼吸，以維持有效呼吸及血氧的供應(yīng)。

3.2 缺氧的觀察持續(xù)多功能監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)測。除以上生命體征及血氧飽和度的觀察外，還應(yīng)密切注意患者的一般狀態(tài)，如出現(xiàn)煩躁不安、出虛汗、顏面潮紅、心率快、呼吸淺快及口唇發(fā)紺等，說明缺氧加重，應(yīng)立即采取措施，同時(shí)監(jiān)測血氧分析，為有效氧療提供依據(jù)。 3.3 觀察出血情況進(jìn)行性血胸時(shí)觀察的關(guān)鍵，胸腔閉式引流持續(xù)2～3h，每小時(shí)血量≥200ml，伴有血壓下降，脈搏增快，面色蒼白，四肢厥冷，煩躁等失血性征象時(shí)，應(yīng)考慮胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血，立即做術(shù)前準(zhǔn)備，剖胸探查。

3.4 咯血的觀察若痰中帶血，提示為輕度肺、支氣管損傷。肺挫傷時(shí)，由于循環(huán)壓力低，肺組織的彈性回縮等特點(diǎn)，肺出血多能自行停止，由于其病變廣泛，多數(shù)不主張手術(shù)治療。咯血或咳大量泡沫樣血痰，呼吸困難加重，胸腔閉式引流瓶內(nèi)有大量其他溢出，常提示肺、支氣管嚴(yán)重?fù)p傷。應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，穩(wěn)定情緒，鼓勵(lì)其咳出氣管內(nèi)積液，以免阻塞氣道，發(fā)生肺不張，積極做為剖胸探查的術(shù)前準(zhǔn)備。

3.5 觀察有無其他臟器損傷對(duì)有腹部體征和癥狀的患者或胸部傷情輕而全身情況進(jìn)一步惡化者，要考慮胸腹聯(lián)合傷或其他合并傷，如肝、脾破裂，故應(yīng)經(jīng)常注意腹部情況，如有惡化，及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師，合并腦部損傷者，要嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血及腦疝征象。

3.6 尿量的觀察尿量反映腎血流灌注情況與全身血容量十分充足的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，通過觀察尿量，可了解患者失血的程度，有無合并腎挫傷，膀胱損傷等，同時(shí)可以了解休克糾正的程度，嚴(yán)重胸外傷患者在休克期常規(guī)留置導(dǎo)尿，監(jiān)測每小時(shí)尿量，尿量一般要求保持在30ml/h，尿比重在1.015～1.025，若尿量≤17ml，尿比重≤1.015，常為腎供血不足或灌注壓過低所致。

4 肺部并發(fā)癥的預(yù)防

4.1 有效抗生素的應(yīng)用嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者機(jī)體抵抗力低下，在搶救開始時(shí)，除嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作外，強(qiáng)調(diào)早期、有效、正確、合理的抗生素應(yīng)用，避免肺部和胸腔的嚴(yán)重感染而造成患者的死亡，并根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏情況，及時(shí)調(diào)整敏感抗生素，以控制感染。

4.2 創(chuàng)傷性濕肺的處理嚴(yán)重胸部穿上及肺大面積挫傷、水腫、肺泡功能喪失、通氣及換氣功能障礙、出現(xiàn)呼吸困難，呼吸道分泌物增多等一系列癥狀。因此，在糾正休克的同時(shí)，注意補(bǔ)液速度和量，最后能在CVP監(jiān)測下24h勻速補(bǔ)液，避免液體過量或短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體，并應(yīng)用大量糖皮質(zhì)激素改善組織水腫。

4.3 肺不張的預(yù)防嚴(yán)重胸外傷肺挫傷后，因疾病影響加之疼痛限制呼吸，很容易造成肺不張，因此有效的盡早的深呼吸、咳嗽、吹氣球等的肺功能鍛煉能有效預(yù)防肺不張。

5 重視護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)

嚴(yán)重胸外傷病情復(fù)雜、緊急、變化快、病死率高，稍一疏忽即可造成患者死亡。因此，提高護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)，加強(qiáng)責(zé)任心是搶救成功、減少并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)的關(guān)鍵。

心理素質(zhì)護(hù)士應(yīng)具備高速時(shí)職業(yè)道德，強(qiáng)烈的責(zé)任感和同情心，自覺、主動(dòng)、竭盡全力為患者服務(wù)，全身心投入到搶救工作中。護(hù)士應(yīng)有敏銳的觀察力，才能從患者身上獲取重要資料，幫助醫(yī)生診斷傷情，評(píng)價(jià)治療及護(hù)理效果以預(yù)防可能發(fā)生的問題，具有非常重要的作用。準(zhǔn)確的判斷力，面對(duì)患者的并且經(jīng)過獨(dú)立思考，準(zhǔn)確判斷出搶救步驟，協(xié)助醫(yī)師做好搶救工作。護(hù)士要有積極穩(wěn)定的情緒，忙亂與慌張會(huì)給患者帶來絕望的情緒，加重患者傷情，給搶救帶來困難，相反，沉著冷靜的態(tài)度，積極的情緒，和善可親的表情，可喚起患者治愈的信心，促進(jìn)病情康復(fù)。