【摘要】目的 探討永久性心臟起搏器植入術(shù)的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗。方法 回顧總結(jié)239例永久性心臟起搏器植入術(shù)患者的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理方法。結(jié)果 本組患者手術(shù)成功率100%，均康復(fù)出院。結(jié)論 術(shù)前給予充分的心理護(hù)理及術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后加強并發(fā)癥的預(yù)防及處理，是減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥發(fā)生，確保手術(shù)成功的重要措施。

【關(guān)鍵詞】永久性心臟起搏器 植入術(shù) 護(hù)理

【Abstract】 Objective To approach the preoperative and afteroperative attending experience of permanent cardiac pacemaker insertion .Methods To review and summarize the preoperative and afteroperative attending experience of 239 permanent cardiac pacemaker insertion .Results The patient” operation achievement ratio is 100% and all of them is to be recovered.Conclusion To supply sufficient psychic attending and preoperative preparation ， to strengthen complication” precaution and treatment after operative is very considerable for lightening patient passion and reducing complication. incidence rate.

【Key words】permanent cardiac pacemaker insertion attending

隨著我國心律失常介入治療的迅速發(fā)展，心臟起搏器的臨床應(yīng)用日益廣泛[1，2]，安裝永久性起搏器是治療不可逆的心臟起搏傳導(dǎo)功能障礙的安全有效方法，特別是治療重癥慢性心律失常。2009年1月至2010年12月，我院安置心臟起搏器239例，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

本組男137例，女102例，年齡（56.23±4.21）歲。診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征154例，二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯74例，尖端扭轉(zhuǎn)室速1例，陣發(fā)室顫5例，擴(kuò)心病并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯5例，其中植入單腔起搏器96例，雙腔起搏器132例，ICD 6例，CRT5例。

2.方法

患者經(jīng)左/右鎖骨下靜脈穿刺送入起搏電極導(dǎo)線，心室起搏電極頭端固定于右室心尖部或右室流出道，心房起搏電極頭端固定于右心耳處，CRT左心室起搏電極經(jīng)冠狀靜脈竇途徑植入，利用起搏器分析儀測試好各種心內(nèi)參數(shù)，固定起搏電極，于胸大肌前制作囊袋，將起搏電極導(dǎo)線與起搏器連接好埋于皮下囊袋內(nèi)，分層縫合皮下組織及皮膚。

護(hù)理

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理：焦慮是心臟起搏器植入術(shù)術(shù)前主要的心理反應(yīng)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，起搏器治療的開展給許多這類患者帶來福音。但它作為一個重大的負(fù)性生活事件，可引起患者嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)，致使患者產(chǎn)生焦慮和抑郁，因此在術(shù)前對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患者的焦慮是十分重要的。我們通過向患者介紹其病變的性質(zhì)、起搏器安裝的意義，手術(shù)基本過程及術(shù)中如何配合等，同時邀請已接受該手術(shù)的患者現(xiàn)身說法，以消除患者的思想顧慮，減輕其焦慮、恐懼心理，從而以最佳身心狀態(tài)接受手術(shù)。

1.2 術(shù)前常規(guī)描記心電圖，記錄患者的心率、心律，密切觀察心電圖中的P波及QRS波和時限。觀察并記錄，備齊各種急救藥品，核對除顫儀的性能及生理記錄儀的準(zhǔn)確性，備齊術(shù)后監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備。

1.3訓(xùn)練患者在床上大小便。

1.4術(shù)前1天做好抗生素過敏試驗，并做好記錄。

1.5術(shù)前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物保持良好的睡眠，術(shù)前4-6小時禁食。

1.6術(shù)前半小時備皮，備皮時動作輕柔，勿損失皮膚。

1.7術(shù)前停用活血化瘀藥物和抗凝劑，以防止囊袋內(nèi)出血。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 體位及活動 返回病室后，將患者平放于床上，讓患者平臥或輕度左側(cè)位，一般平臥24h，以后取左側(cè)臥位、半臥位，嚴(yán)禁右側(cè)臥位，植入起搏器肢體絕對制動，防止電極移位。患者術(shù)后久臥病床，制動過久，心臟負(fù)擔(dān)加重，且肩關(guān)節(jié)不能活動，易造成尿潴留、便秘、關(guān)節(jié)僵硬或疼痛。為避免上述并發(fā)癥，采取24h內(nèi)保持臥位， 限制活動，經(jīng)觀察起搏器工作正常，可于48h后床頭抬高15°～45°，72h后允許患者下床活動，行走活動可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，早期可床邊行走，其后在病室行走5～10min，以后逐漸延長時間，同時指導(dǎo)患者做上肢及肩關(guān)節(jié)前后適當(dāng)運動，但不宜做幅度較大的活動或用力過度。

2.2 心電監(jiān)護(hù) 術(shù)后心電改變是多因素的，起搏器及感知功能異常多為間歇性發(fā)生，術(shù)后一般心電監(jiān)測48～72h，嚴(yán)密觀察起搏心電圖，分別了解心房心室起搏功能是否正常，起搏閾值是否有變化，有無起搏脫落現(xiàn)象，起搏頻率是否在限定頻率范圍，如有異常及時報告醫(yī)生[3]。除監(jiān)護(hù)儀常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、定期做心電圖及遙控監(jiān)測外，目前更傾向于24h動態(tài)心電圖(DCG)監(jiān)測。DCG監(jiān)測持續(xù)時間較長，發(fā)現(xiàn)起搏功能異常的幾率較大，特別是帶有脈沖標(biāo)志的對分析起搏功能異常幫助更大，有條件者DCG可考慮列為起搏器埋置術(shù)后的常規(guī)檢查。此外應(yīng)重視日常測脈搏或心率，每日2～4次，加強對有心律失常特別是房顫危險因素存在的患者隨訪，掌握通過心電示波、脈搏、心率對起搏心律分析的方法 有起搏信號無心電信號提示起搏閥值升高，起搏信號時有時無或完全消失提示電極固定不良、移位、部分?jǐn)嗔鸦蚪^緣層破損、電池耗損，出現(xiàn)固定頻率起搏而無按需起搏考慮感知不良，脈搏和心率低于固有起搏頻率可能是起搏故障，脈搏、心律絕對不齊應(yīng)考慮房顫，均應(yīng)及時進(jìn)一步檢查[4]。

2.3 切口護(hù)理 切口局部用1kg鹽袋壓迫6～8h，術(shù)后1天切口換藥，防止切口長時間暴露，加強環(huán)境消毒。觀察皮膚色澤，重點觀察切口有無出血，換藥時注意觀察切口顏色、溫度，有無滲血、紅腫、熱痛等癥狀。遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防切口感染。

2.4 嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化 術(shù)后每6h測1次體溫，一般4天可有低熱，體溫37.1℃～38.0℃。于3～4天體溫均恢復(fù)正常，體溫正常后改為每12h測一次；脈搏與心率每30mi測1次，術(shù)后正常情況下，脈搏與起搏頻率是一致的，若出現(xiàn)不一致時，即刻描記心電圖，據(jù)報道[5]心電圖提示有房性早搏、室性早搏兩種類型，應(yīng)及時報告醫(yī)生，脈搏與心律平穩(wěn)后則每2h測1次，測14次后改為2次/d；每小時測血壓1次，正常時第2天改為每8h測1次。 3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

3.1感染 感染是常見并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后2～4天。為預(yù)防術(shù)后感染，術(shù)后應(yīng)更換被服，房間、床單元消毒，嚴(yán)格無菌操作，保持切口清潔。術(shù)前1天及術(shù)后應(yīng)用抗生素，術(shù)后換藥，同時密切觀察體溫變化及切口愈合情況，一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高、切口紅腫、發(fā)熱、疼痛，應(yīng)及時處理，定時換藥，密切觀察。本組有1例囊袋感染，由于發(fā)現(xiàn)及時，采取補救措施，未出現(xiàn)不良后果。

3.2電極脫位 多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，而大部分患者發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，電極脫位表現(xiàn)為起搏失靈，多伴有感知不良。術(shù)后患者要持續(xù)心電監(jiān)護(hù)48～72h，監(jiān)測患者心率、心律的變化，觀察起搏信號是否清晰、脈搏次數(shù)和起搏頻率是否一致，電極頂端移位常導(dǎo)致起搏失靈，有時雖可起搏，但起搏閾值增高或QRS波形態(tài)發(fā)生改變，心電圖表現(xiàn)為不起搏或間歇起搏[6]。因此，手術(shù)后患者要平臥位休息，術(shù)后早期頭、頸及手術(shù)側(cè)肢體要少活動嚴(yán)禁右側(cè)臥位，防止?fàn)坷鸩姌O，本組出現(xiàn)1例電極移位，在X線下檢查電極微脫位，進(jìn)行了電極位置的重新調(diào)整。

3.3囊袋血腫 多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，以術(shù)后2～3天最為常見。為預(yù)防囊袋出血，應(yīng)嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、血壓、面色、神志變化，注意切口敷料滲血情況，局部用鹽袋壓迫6～8h。術(shù)前停用抗凝藥物，術(shù)中徹底止血，如囊袋隆起，局部皮膚青紫，有波動感，可能發(fā)生囊袋血腫，應(yīng)及時處理。必要時在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行穿刺，抽出積血，覆以無菌紗布，鹽袋加壓12h，配合應(yīng)用止血藥物，囊袋積血可消失，起搏器功能不受影響。本組有1例傷口囊內(nèi)出血，延長鹽袋壓迫時間配合止血藥物后均成功止血。

3.4人工心臟起搏器綜合征 見于心室起搏的患者，由于房室收縮不同步，心排出量減少，脈搏減弱，患者可出現(xiàn)心悸、乏力、胸悶、胸痛[7]。本組1例術(shù)后出現(xiàn)頭暈、胸悶、心悸，經(jīng)密切觀察病情，通過調(diào)整起搏器工作狀態(tài)、藥物對癥治療，癥狀消失。

3.5尿潴留 多因患者術(shù)后臥床休息所致，改變了原有的生活習(xí)慣，不適應(yīng)。本組有2例患者出現(xiàn)尿潴留，經(jīng)耐心指導(dǎo)患者放松，同時予以按摩下腹部，讓患者聽流水聲，1例成功解除尿潴留，1例給予保留導(dǎo)尿。

3.6出院指導(dǎo) 做好生活調(diào)整，告知患者出院后養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持開朗樂觀的情緒，避免激動，戒煙酒，適當(dāng)參加體育鍛煉，防止受涼。教會患者每天起床數(shù)脈搏，觸摸脈搏是最簡單的系統(tǒng)監(jiān)護(hù)方法之一，檢查自己的脈搏就可以間接地檢查起搏器的功能。監(jiān)測脈搏應(yīng)堅持，尤其是在安置初期及電池壽命將至?xí)r[8]，初期探測脈搏可了解起搏器情況，末期探測可及早發(fā)現(xiàn)電池剩余能量。禁止在起搏器部位用力搓擦、按摩。避免尖銳物體碰撞起搏器等，盡量少用移動電話，必須用時電話置于起搏器的對側(cè)。患者出院時，護(hù)士給每名患者一張“起搏器卡片”，讓患者外出時一定放在衣袋里，尤其是電池將要耗竭的患者，更要注意這一點，一旦出現(xiàn)意外，身邊的行人便于及時撥打120。囑咐患者絕對禁止進(jìn)強磁場、高電壓、電視電臺發(fā)射站、雷達(dá)地區(qū)等場所，不做各種電療，不做核磁共振等。起搏器安置患者術(shù)后應(yīng)逐漸恢復(fù)日常生活和工作，除了一些重體力勞動均可正常參加。為做好患者出院后期評估，囑咐患者定時回院復(fù)查，遵醫(yī)囑堅持服藥，在起搏器植入術(shù)后1、3、6個月各返院復(fù)查1次，以后每6個月隨訪1次，定期做心電圖檢查，了解起搏器的起搏、感知功能。

結(jié)果

本組患者均順利完成手術(shù)康復(fù)出院，出現(xiàn)并發(fā)癥6例：其中囊袋感染1例、電極脫位1例、囊內(nèi)出血1例、起搏器綜合征1例、尿潴留2例，通過及時處理和精心護(hù)理，所有患者臨床癥狀均得到明顯改善康復(fù)出院。

討論

植入人工心臟起搏器是治療致命性心律失常的重要手段，作為新的治療手段，與其相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識還未在廣大患者及健康人群中普及，許多患者對于這種新技術(shù)新療法存在著疑慮、焦慮甚至恐懼心理，引起生命體征及情緒變化，甚至影響麻醉和手術(shù)的正常進(jìn)行[9]。因此調(diào)整患者的心理狀態(tài)緩解患者的緊張情緒，使其有效應(yīng)對，對術(shù)后的康復(fù)起到重要作用。我們通過術(shù)前給予患者耐心細(xì)致的心理護(hù)理，消除患者顧慮，減輕患者的緊張恐懼心理，使患者在最佳的身心狀態(tài)下接受手術(shù)。

永久性心臟起搏器植入術(shù)后，患者需嚴(yán)格臥床休息24小時，且術(shù)后切口處壓迫止血困難，易出現(xiàn)囊袋血腫及切口感染等，因此在術(shù)后我們護(hù)理人員對患者病情及切口處的密切觀察顯得尤為重要，通過護(hù)理人員的密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并采取有效的針對性護(hù)理措施，使并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低，提高了手術(shù)的成功率。

參 考 文 獻(xiàn)

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