【摘要】 【目的】探討重癥肌無力患者規(guī)范化護(hù)理的效果。【方法】將１０２例重癥肌無力患者隨機(jī)分為規(guī)范化護(hù)理組（A，N=５２例）和傳統(tǒng)護(hù)理組（B，N=５０例），兩組在相同治療措施的基礎(chǔ)上，分別實(shí)施規(guī)范化護(hù)理和傳統(tǒng)護(hù)理，比較兩組危象發(fā)生率、上機(jī)率和并發(fā)癥發(fā)生率，比較兩組脫機(jī)時(shí)間和生存質(zhì)量評價(jià)結(jié)果。【結(jié)果】（１）兩組在危象發(fā)生率、上機(jī)率和并發(fā)癥發(fā)生率方面差異均無顯著性意義（Ｐ＞０.０５），但傳統(tǒng)護(hù)理組的上述指標(biāo)發(fā)生率有高于規(guī)范化護(hù)理組的趨勢。（２）規(guī)范化護(hù)理組的脫機(jī)時(shí)間比傳統(tǒng)護(hù)理組明顯縮短，兩組比較，差異有顯著性意義（Ｐ＜０.０５）。（３）兩組ＳＦ-３６健康狀況量表評價(jià)結(jié)果顯示，兩組入院時(shí)８個(gè)維度分別比較，差異均無顯著性意義（Ｐ＞０.０５）；出院時(shí)，兩組８個(gè)維度均較入院時(shí)有所改善（Ｐ＜０.０５或Ｐ＜０.０１），且規(guī)范化護(hù)理組在生理職能（ＲＰ）、一般健康狀況（ＧＨ）、社會(huì)功能（ＳＦ）、情感職能（ＲＥ）和精神狀態(tài)（ＭＨ）方面明顯高于傳統(tǒng)護(hù)理組，差異有顯著性意義（Ｐ＜０.０５或Ｐ＜０.０１），而在身體疼痛（ＢＰ）、精力（ＶＴ）和生理機(jī)能（ＰＦ）等方面兩組差異無顯著性意義（Ｐ＞０.０５）。【結(jié)論】規(guī)范化護(hù)理能提高重癥肌無力患者的臨床療效，減少重癥肌無力危象和并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 重癥肌無力； 規(guī)范化護(hù)理

隨著健康觀和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療措施的目的不僅在于提高患者生存的數(shù)量（生存時(shí)間、生存率等），更應(yīng)著重于提高其生存質(zhì)量，增進(jìn)人類身心健康［１］。重癥肌無力患者病程中突然出現(xiàn)呼吸衰竭、肺活量明顯減少者為重癥肌無力危象（ＭＧＣ），約１５％～２０％重癥肌無力患者會(huì)發(fā)生危象［２］，當(dāng)患者出現(xiàn)危象時(shí)，病情進(jìn)展快，合并癥多，較多患者需要呼吸機(jī)輔助呼吸，若不及時(shí)治療及護(hù)理，可導(dǎo)致患者死亡。本課題組在全國著名老中醫(yī)鄧鐵濤教授指導(dǎo)下，在總結(jié)１０余年來采用西醫(yī)結(jié)合">中西醫(yī)結(jié)合方法護(hù)理重癥肌無力患者經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，建立了重癥肌無力患者中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范化護(hù)理模式，通過臨床觀察，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 樣本與樣本量 病例來源為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院二內(nèi)科２００４年１２月至２００６年１２月期間收治的１０２例重癥肌無力患者，隨機(jī)分為規(guī)范化護(hù)理組（A）５２例和傳統(tǒng)護(hù)理組（B）５０例。兩組患者在年齡、性別、病程、經(jīng)濟(jì)收入以及文化程度等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＞０.０５），具有可比性。

1.2 治療措施 兩組的治療措施相同。西醫(yī)治療措施有對癥治療（如抗膽堿酯酶藥的應(yīng)用）、病因治療（如對胸腺腫瘤者的胸腺摘除和胸腺放射治療）和重癥肌無力危象的搶救等；中醫(yī)治療措施有辨證論治治療、體針、耳針和穴位注射等。

1.3 規(guī)范化護(hù)理實(shí)施方案

1.3.1 建立患者的護(hù)理檔案 詳細(xì)記錄患者的一般資料、診斷、通訊和聯(lián)系方式等內(nèi)容，便于進(jìn)行資料分析及病例追蹤。

1.3.2 病情評估 患者入院后，即由醫(yī)、護(hù)人員組成的評估小組對患者進(jìn)行評估，明確疾病的分型和中醫(yī)的辨證診斷，評估疾病對患者各領(lǐng)域的影響程度，確定護(hù)理的重點(diǎn)、難點(diǎn)。

1.3.3 制定護(hù)理計(jì)劃 根據(jù)病情評估的結(jié)果，有針對性地?cái)M出護(hù)理計(jì)劃，主要內(nèi)容：（１）重癥肌無力護(hù)理：包括用藥護(hù)理、用餐護(hù)理、預(yù)防感染、基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理等。（２）重癥肌無力危象期護(hù)理：關(guān)鍵是呼吸道護(hù)理、氣管插管護(hù)理、呼吸機(jī)護(hù)理、鼻胃管護(hù)理、皮膚護(hù)理等。（３）重癥肌無力危象恢復(fù)期護(hù)理：飲食調(diào)護(hù)及功能鍛煉等。

1.3.4 規(guī)范化護(hù)理措施 （１）用藥護(hù)理 用藥護(hù)理對于重癥肌無力患者的治療非常重要，準(zhǔn)確和按時(shí)用藥是護(hù)理的關(guān)鍵，護(hù)士必須嚴(yán)密觀察患者的服藥情況，建立服藥卡，防止漏服藥或不按時(shí)用藥，并逐步建立患者遵醫(yī)囑服藥行為。

（２）用餐護(hù)理 重癥肌無力患者因咀嚼肌無力進(jìn)食時(shí)極易出現(xiàn)嗆咳，故用餐安全及合理用餐是護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。①防止嗆咳：避免讓患者單獨(dú)進(jìn)餐，食物以易咀嚼的軟食、半流、糊狀物或流質(zhì)為宜，在服藥生效后小口緩慢進(jìn)食。慎防患者用餐時(shí)出現(xiàn)嗆咳甚至出現(xiàn)“吸肺”或窒息。②記錄患者用餐時(shí)間：一般患者用餐時(shí)間不宜超過30min，如每次用餐時(shí)間過長（進(jìn)食時(shí)間超過４0min）或吞咽困難嚴(yán)重者，應(yīng)盡早為患者留置胃管鼻飼食物，以免發(fā)生進(jìn)食時(shí)窒息或不能保證足夠的營養(yǎng)。③注意營養(yǎng)均衡：護(hù)士與患者家屬討論患者的飲食種類，宜多食高蛋白、高維生素、高纖維素及富含鉀、鈣飲食，如瘦肉汁、鮮牛奶、果汁、粥水、營養(yǎng)液等。每周測體質(zhì)量１次，了解患者營養(yǎng)狀況。

（３）預(yù)防感染 將患者安置在清潔、安靜的單人或雙人病房，利于患者休息及便于實(shí)施相應(yīng)的治療及護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行查房、治療護(hù)理時(shí)均要戴口罩，防止交叉感染。每天進(jìn)行皮膚、口腔及會(huì)陰部的護(hù)理。每天用空氣消毒器進(jìn)行空氣消毒。

（４）心理護(hù)理 重癥肌無力是慢性虛損性疾病，由于病程長，花費(fèi)大，病情較重，患者的思想顧慮多，精神負(fù)擔(dān)重，護(hù)士要主動(dòng)與患者溝通，了解患者的思想動(dòng)態(tài)及不穩(wěn)定的心理因素，進(jìn)行有效心理疏導(dǎo)。對于語言溝通障礙，如言語不清或上呼吸機(jī)的患者，護(hù)士應(yīng)教會(huì)患者簡單的手語，如利用握拳、眨眼、皺眉頭、努嘴、動(dòng)手指頭等小動(dòng)作進(jìn)行一些簡單交流。或備好紙筆及一些生活小卡片，讓患者利用這些工具來表達(dá)意愿，有效地配合治療及護(hù)理。

（５）重癥肌無力危象護(hù)理 ①呼吸道護(hù)理：保持危象患者呼吸道通暢，讓患者保持安靜，以減少氧的消耗。注意呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度的變化，如患者出現(xiàn)呼吸困難、心率增快、煩躁不安、口唇紫紺、血氧飽和度持續(xù)下降時(shí)，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師快速進(jìn)行氣管插管或氣管切開，進(jìn)行機(jī)械輔助通氣。②鼻胃管的護(hù)理：留置胃管，飲食原則宜高維生素、高蛋白、高熱量。根據(jù)患者具體情況，及時(shí)調(diào)整鼻飼物及鼻飼量，患者的飲食計(jì)劃可以此為原則：能全力（均衡營養(yǎng)素）500mL/d，分2~3次喂入，勻漿膳每6h200~250mL，果汁100~200mL，溫開水200mL，保證充足水分及營養(yǎng)物質(zhì)。

（６）中醫(yī)飲食調(diào)護(hù) 重癥肌無力患者脾胃虛損，宜多食甘溫補(bǔ)益之品，能起到補(bǔ)益、和中、緩急的作用，常用補(bǔ)益食物，如肉類中的牛肉、豬肉、狗肉、兔肉、雞肉等，以及魚類、雞蛋、牛奶等，都是重癥肌無力患者日常膳食中重要的食品。蔬菜類可選擇菜心、韭菜、生姜、番茄、栗子、核桃仁、花生等，水果則可選擇蘋果、橙子、柚子、葡萄、石榴、桃子、枇杷、桂圓等。忌食芥菜、蘿卜、綠豆、海帶、紫菜、西洋菜、黃花菜、劍花、西瓜、苦瓜等寒涼食物［３］。

1.4 傳統(tǒng)護(hù)理實(shí)施方案 按目前重癥肌無力護(hù)理常規(guī)，給予對癥護(hù)理，常規(guī)護(hù)理內(nèi)容主要包括：基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、心理護(hù)理和危象護(hù)理等。

1.5 評價(jià)指標(biāo)

1.5.1 危象發(fā)生率、上機(jī)率、平均脫機(jī)時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率的評價(jià) 危象發(fā)生是指患者入院后經(jīng)護(hù)理１周后發(fā)生的重癥肌無力危象；上機(jī)率是指當(dāng)發(fā)生重癥肌無力危象時(shí)需要?dú)夤懿骞懿⑦M(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸的發(fā)生率；平均脫機(jī)時(shí)間指上機(jī)后按小時(shí)計(jì)算；并發(fā)癥發(fā)生率是指在住院期間發(fā)生的肺部感染百分率。

1.5.2 生存質(zhì)量評價(jià) 采用ＳＦ-３６健康狀況量表（中文版）進(jìn)行生存質(zhì)量評價(jià)，ＳＦ-３６健康狀況量表具有良好的信度和效度，該量表分為８個(gè)維度，采用每個(gè)維度單獨(dú)積分法，積分越高，生存質(zhì)量越高［４-６］。兩組患者在入院和出院時(shí)各完成１份量表，記錄２次得分，最后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)分析由統(tǒng)計(jì)分析軟件包ＳＰＳＳ１１.０執(zhí)行，兩獨(dú)立樣本發(fā)生率的比較用χ2檢驗(yàn)，兩組總體均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組依從性比較 課題組共發(fā)出２０４份（１０２例）量表，入院（第１份）量表１０２份均收回；出院（第２份）量表１０２份，收回有效量表９５份，其中規(guī)范化護(hù)理組4９份，傳統(tǒng)護(hù)理組４６份。

2.2 兩組危象、上機(jī)和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 表１結(jié)果顯示，兩組在危象、上機(jī)和并發(fā)癥發(fā)生率方面差異均無顯著性意義（Ｐ＞０.０５），但傳統(tǒng)護(hù)理組的危象、上機(jī)和并發(fā)癥的發(fā)生率有高于規(guī)范化護(hù)理組的趨勢。

2.３ 兩組脫機(jī)時(shí)間比較 表２結(jié)果顯示，規(guī)范化護(hù)理組的脫機(jī)時(shí)間明顯比傳統(tǒng)護(hù)理組短，兩組比較，差異有顯著性意義（Ｐ＜０.０５）。 2.4 兩組治療前后ＳＦ-３６健康狀況量表評價(jià)結(jié)果比較 表３結(jié)果顯示，兩組入院時(shí)，８個(gè)維度差異均無顯著性意義（Ｐ＞０.０５）。出院時(shí)，兩組的８個(gè)維度均較入院時(shí)有所改善（Ｐ＜０.０５或Ｐ＜０.０１），且規(guī)范化護(hù)理組在生理職能（ＲＰ）、一般健康狀態(tài)（ＧＨ）、社會(huì)功能（ＳＦ）和情感職能（ＲＥ）、精神狀態(tài)（ＭＨ）等方面明顯高于傳統(tǒng)護(hù)理組，差異有顯著性意義（Ｐ＜０.０５或Ｐ＜０.０１）；在身體疼痛（ＢＰ）、精力（ＶＴ）、生理機(jī)能（ＰＦ）等方面兩組差異無顯著性意義（Ｐ＞０.０５）。

表1 兩組危象、上機(jī)和并發(fā)癥發(fā)生情況比較（略）

Table 1 Comparison of MG crisis incidence，frequency of using ventilator and complication incidence in both groups

統(tǒng)計(jì)方法：χ2檢驗(yàn)

表2 兩組脫機(jī)時(shí)間比較（略）

Table 2 Comparison of time of weaning from mechanical ventilation in both groups

統(tǒng)計(jì)方法：t檢驗(yàn)；①Ｐ＜０.０５，與B組比較

表3 兩組治療前后ＳＦ-３６健康狀況量表評價(jià)結(jié)果比較（略）

Table 3 Comparison of QOL sores evaluated by SF-36 in both groups

統(tǒng)計(jì)方法：t檢驗(yàn)；①Ｐ＜０.０５，②Ｐ＜０.０１，與入院時(shí)比較；③Ｐ＜０.０５，④Ｐ＜０.０１，與B組出院時(shí)比較

3 討論

重癥肌無力是一種慢性疾病，病程長，病情重、遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，對患者的生理、心理、工作、學(xué)習(xí)或生活以及家庭的經(jīng)濟(jì)、周圍的人際關(guān)系均造成不同程度的影響，患者的生存質(zhì)量明顯下降［７］。本研究結(jié)果顯示，規(guī)范化護(hù)理可以減少上機(jī)時(shí)間，減輕患者的痛苦和降低醫(yī)療費(fèi)用，明顯改善患者的生存質(zhì)量，特別是在生理職能（ＲＰ）、一般健康狀態(tài)（ＧＨ）、社會(huì)功能（ＳＦ）和情感職能（ＲＥ）、精神狀態(tài)（ＭＨ）等方面優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理組（Ｐ＜０.０５或Ｐ＜０.０１）。在危象、上機(jī)和并發(fā)癥發(fā)生方面雖然兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但規(guī)范化護(hù)理組有減少危象、上機(jī)和并發(fā)癥發(fā)生的趨勢。由于傳統(tǒng)護(hù)理方法單一，護(hù)理欠全面，未能在患者的各個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行有效的、針對性的、科學(xué)的護(hù)理。對重癥肌無力患者實(shí)施科學(xué)、合理、規(guī)范、有效的護(hù)理，配合醫(yī)生救治，這對于減少并發(fā)癥，減少危象的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高重癥肌無力患者的生存質(zhì)量等方面具有十分重要的作用，亦是搶救重癥肌無力危象獲得成功的關(guān)鍵之一。

【

［１］林亞君．對生命質(zhì)量與生命數(shù)量內(nèi)涵的探討［Ｊ］．中華護(hù)理雜志，２００２，３７（４）：２９２．

［２］Nieto I O，Robledo J P，Pajuelo M C，et al．Prognostic factors for myasthenia gravis treated by thymectomy：review of 61 cases［Ｊ］．Ann Thorac Surg，1999，67（6）：568．

［３］劉小斌．常見肌肉疾病中西醫(yī)診療與調(diào)養(yǎng)［M］．廣州：廣東旅游出版社，２０００：１２．

［４］許軍，胡敏燕．健康測量量表ＳＦ-３６［Ｊ］．中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，１９９９，８（２）：１５０．

［５］李俊，劉朝杰．生命質(zhì)量量表ＳＦ-３６［Ｊ］．中國量化標(biāo)準(zhǔn)研究［Ｊ］．華西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，２００１，３２（１）：３６．

［６］方積乾．生命質(zhì)量測定方法及應(yīng)用［Ｍ］．北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，２０００：２９．

［７］陳灝珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué)［Ｍ］．北京：人民衛(wèi)生出版社，２００２：２４９０．