x【關(guān)鍵詞】 食管癌;術(shù)后并發(fā)癥;吻合口瘺;護(hù)理

食管癌手術(shù)加胃代食管主動(dòng)脈弓吻合術(shù)是治療食管癌的常用方法，其吻合口瘺是最嚴(yán)重的并發(fā)癥且發(fā)生率相對(duì)較高愈合較慢。2008年1月—2010年2月，本院胸外科行食管癌切除術(shù)200例，發(fā)生吻合口瘺9例，發(fā)生率為4.5%。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

本組患者共9例，男7例，女2例;年齡52~69歲，平均59歲。食管癌8例，賁門癌1例。經(jīng)左胸外側(cè)切口行食管癌切除食管、胃弓下吻合8例，經(jīng)右頸、胸部、腹部3個(gè)切口行食管癌切除并食管、胃、頸部吻合1例，6例患者行胸腔閉式引流后植入代膜支架。吻合口瘺一般發(fā)生在術(shù)后3~7天，表現(xiàn)為體溫升高，脈搏加快，胸部劇烈疼痛伴呼吸困難，使用退熱藥物及更換抗生素后均不能降低體溫。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升。胸穿抽出混濁臭味液體或胸腔閉式引流管內(nèi)流出大量深棕色液體，吞咽少量油或稀鋇膠漿，X線拍片確診。

2觀察與護(hù)理

2.1加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，防止肺部并發(fā)癥食管癌術(shù)后由于肌力差，切口疼痛，不自主限制了呼吸運(yùn)動(dòng)，影響了呼吸功能，術(shù)后2~3天多在氣管插管下行呼吸機(jī)輔助呼吸。(1)嚴(yán)格氣管插管護(hù)理：隨時(shí)檢查氣管插管長度，防止氣管插管脫出。為了防止氣囊套管長時(shí)間壓迫氣管黏膜而致缺血壞死，應(yīng)每2h放氣1次，每次3~5min，以減輕局部受壓。及時(shí)吸痰，清除氣管插管內(nèi)痰液，防止痰液堵塞引起肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。(2)正確使用呼吸機(jī)：經(jīng)常檢查呼吸機(jī)有無漏氣，管道銜接是否正確，呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管有無脫開，以保證呼吸機(jī)正常工作，定時(shí)做血?dú)夥治觯鶕?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。(3)停用氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸后，及時(shí)霧化吸入，保持呼吸道濕化，同時(shí)協(xié)助患者翻身、叩背，使痰液排出，保持呼吸道通暢。

2.2密切觀察病情變化，保持重要臟器功能(1)注意患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，觀察分析結(jié)果，防止呼吸衰竭。(2)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察心律、心率、血壓變化，防止心律失常、心力衰竭的發(fā)生。(3)注意患者神志、面色、末梢循環(huán)及皮膚溫度，以了解微循環(huán)血流灌注情況。如果微循環(huán)血流灌注差，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，同時(shí)嚴(yán)格控制輸液量及速度。(4)記錄每小時(shí)尿量，保證每小時(shí)尿量﹥30ml。注意尿的顏色、性質(zhì)。檢測腎臟功能，嚴(yán)格記錄液體出入量。(5)術(shù)后2~3h注意腸蠕動(dòng)，以確定是否排氣。

2.3引流管的護(hù)理(1)胃腸減壓管的護(hù)理：胃腸減壓引流胃液，可減少蛋白酶及胃鹽酸對(duì)瘺口的腐蝕，還可防止胃擴(kuò)張，減輕吻合口張力的作用，有利于吻合口愈合。因此應(yīng)妥善護(hù)理胃腸減壓管，保持其通暢。經(jīng)常擠壓，防止扭曲、折疊，注意減壓裝置是否有效，以保證減壓效果，注意胃腸減壓管液體的性質(zhì)、顏色。1例患者術(shù)后第5天胃管內(nèi)流出暗紅色液體，并有少量新鮮血液流出，考慮胃黏膜出血，及時(shí)給予皮下注射善得定0.1mg，24h后出血停止，提示應(yīng)加強(qiáng)胃管護(hù)理。(2)胸腔閉式引流管的護(hù)理：胸腔閉式引流是開胸術(shù)后引流胸腔內(nèi)積氣、積液，是早期發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的重要途徑。保持胸腔閉式引流管通暢，早期每15~30min擠壓引流管1次，必要時(shí)保持低負(fù)壓吸引[1]。術(shù)后8~12h協(xié)助患者取半臥位，以保持引流管有效引流。一旦確診吻合口瘺應(yīng)遵醫(yī)囑行胸腔灌洗，或依據(jù)藥物試驗(yàn)選擇抗生素，灌洗量及頻度依患者病情而定。每次灌洗后應(yīng)夾閉胸腔閉式引流管30min，并囑患者轉(zhuǎn)動(dòng)體位。如病情許可，可協(xié)助患者取端坐位，指導(dǎo)患者有效咳嗽，同時(shí)注意觀察引流液的質(zhì)、色、量，并正確記錄。

2.4體位護(hù)理術(shù)后1~2天應(yīng)減少胃與吻合口牽拉，以促進(jìn)切口愈合，2天后稍抬高頭部，采取斜坡臥位，以利胸腔閉式引流和咳嗽排痰，同時(shí)囑患者頭部勿左右擺動(dòng)，以利頸部吻合口愈合。

2.5加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥(1)做好口腔護(hù)理，清除口腔分泌物，防止細(xì)菌繁殖，預(yù)防口腔炎。(2)保持室內(nèi)空氣新鮮，定期紫外線消毒，以減少交叉感染機(jī)會(huì)。(3)做好皮膚護(hù)理，幫助患者勤翻身，多按摩，本組無1例發(fā)生褥瘡。

2.6心理護(hù)理由于患者經(jīng)歷手術(shù)，病情嚴(yán)重，切口疼痛等不良因素影響容易使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。應(yīng)對(duì)患者實(shí)施細(xì)致的心理護(hù)理，向患者講解疾病知識(shí)、治療要點(diǎn)及護(hù)理重點(diǎn)，并說明預(yù)防并發(fā)癥的方法。恰當(dāng)運(yùn)用鼓勵(lì)、支持、引導(dǎo)等手段做好患者的心理護(hù)理，主動(dòng)關(guān)心、安慰患者，以消除悲觀、失望情緒，使其積極配合治療。由此可見，對(duì)食管癌患者應(yīng)密切觀察病情變化，防止吻合口瘺的發(fā)生。由于患者多為老年患者，體質(zhì)較弱，機(jī)體機(jī)能降低，術(shù)后注意監(jiān)測各項(xiàng)指征，防止器官功能衰竭。