林桂榮，付斐珍，全崗山，郭旭先，孫梅志

【摘要】 目的 本研究就當前危重患者護理工作中存在的模糊性問題從現實及發展的角度認證了它的不可否認性及不可回避性，強調了模糊理論在危重患者護理中的作用及意義。方法 用模糊性思維的方法觀察了在危重患者的治療護理中存在的客觀問題，并用模糊性思維的方法及模糊理論的原理有針對性地展開護理。結果 在5686例危重患者中，167例存在模糊性護理問題，占2.94%。經用模糊理論指導實際護理工作，使危重患者的護理質量有了長足的進步。結論 在危重患者護理工作中，積極運用模糊識別、模糊分析和模糊綜合評判的思維，整合個人模糊思維的方法分析、處理工作中的實際問題，對于提高危重患者的護理質量，減少失誤，提高危重患者搶救的成功率，促進危重患者的康復具有重要的意義。

【關鍵詞】 模糊理論；危重患者；護理

模糊理論最先由美國數學家查德（Lotfi Asker Zadeh）于1965年在多值邏輯的基礎上發展起來的，他將人類認知過程中之不確定性以數學模式表示，用以研究現實世界中許多界限不分明甚至是很模糊的問題的數學工具。之后模糊理論在各個領域得到廣泛應用，如電子工業、家電產業、教育領域、管理領域等，大大促進了國民經濟的發展。近幾年，模糊理論已引起醫學界的廣泛關注，但尚未見護理界的應用報道。我們自2003年2月～2005年9月對模糊理論在危重患者護理中的應用問題進行了研究，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究對2003年2月～2005年9月住院的經醫生下達病?；虿≈赝ㄖ?686例患者進行了觀察，男3014例，女2672例，年齡最小為出生后3h，最大87歲。文化程度：文盲 3517例，小學653例，初中761例，高中636例，大學 119例。病危1689例，病重3997例。

1.2 觀察方法及護理 在患者住院過程中，當醫生下達病危或病重通知時，即開始觀察。觀察內容包括：疾病原因是否明確，疾病診斷是否明確，癥狀、體征及特殊檢查與診斷是否相符，治療措施是否有可信度高的診斷信息，采取的護理措施結果是否明確，是否有搶救措施對預后影響的相關信息，患者或患者家屬對所患疾病的認識程度或對與疾病相關知識掌握的情況。每15～30min觀察1次，并認真記錄，連續不間斷，直至醫生下達病?；虿≈赝Ｖ贯t囑或患者死亡、自動出院。

在觀察過程中，如果發現患者存在模糊性問題或不確定因素時，再填寫危重患者模糊問題調查表，并詳細記錄該患者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業、疾病的診斷及病危或病重，并記錄具體的問題、發生的時間等。當發現患者存在模糊性問題時，立即啟動模糊性思維解決問題的程序，即：當只有一個護士獨立值班或搶救患者時，護士在執行醫囑的同時，迅速檢索提取自己記憶中的經驗、知識和信息—重組信息—靈活類比—模擬識別—建立假設—確定目標—實施方案—總結經驗—反饋信息—進入下一輪程序。如果遇特殊疑難患者或集體參與搶救和護理時，應遵循遇到問題首先科內會診—檢索信息—制定護理計劃—擬定操作程序—組織實施—專人觀察記錄—及時反饋—發現新問題—進入下一輪程序。我們在應用模糊理論解決這些問題的過程中，充分發揮了模糊性思維獨特的分析、推敲、評判、整合等解決問題的方法，對病因不明確、疾病診斷不明確的患者除了常規觀察外，主動與患者或患者家屬交談，充分掌握患者的生理、心理、社會、文化、精神等各個層面的資料，認真做好評估，然后用模糊分析、模糊評判的方法，整合模糊思維，做出明確的護理診斷，采取有針對性的護理。對癥狀體征特殊檢查與診斷不相符、治療措施缺乏可信度高的診斷信息、采取的護理措施結果不確定、沒有搶救措施對預后影響的相關信息的患者，就要充分發揮護理人員思維的靈活性，在問題面前，要迅速檢索和提取自己記憶中貯存的經驗、知識和信息，運用各種簡化、壓縮的邏輯形式重組這些經驗和信息，對護理工作中的模糊問題隨機進行靈活類比和模擬識別，并以各種想象、假設、推理、判斷的整合形式，形成符合患者實際需求的操作程序，并認真進行實施。在非搶救護理過程中，除了提取個人的信息外，及時通過專業書刊、網絡、集體討論等渠道，查詢最新的科技信息，匯集豐富的經驗，以消除由于個人知識、信息的不足導致的模糊問題。在確認患者確實存在模糊問題時，首先組織本科室的護理骨干，共同討論制定嚴密的護理計劃，并將計劃的實施過程進行詳細的安排，以達到及時發現新問題，及時進行護理會診，及時采取有效的護理措施。在問題解決過程中不斷地進行觀察、分析、判斷和信息整合，不斷地檢查計劃實施的效果，反饋相關的信息，及時修定護理計劃，使護理程序最接近患者的實際問題。

對于患者和患者家屬存在的缺乏對疾病本身的認識和缺乏與疾病相關的知識等情況，由于患者或患者家屬不能對疾病給予一個正確的認識，無法預測疾病的結果，因此就增加了患者或患者家屬不同程度的恐懼、焦慮、抑郁等心理壓力，這些心理壓力的產生會不同程度地影響患者的心理調節能力和應對能力，降低患者的自身免疫力，這對于危重患者的康復至關重要。因此，我們在整合模糊思維的同時，幫助患者或患者家屬分析、尋找刺激框架的可利用資源，通過健康教育和與患者或患者家屬溝通，提高刺激閾值，降低患者來自各方面的壓力，幫助患者適應角色轉換，提高心理調節能力。

2 結果

在5686例危重患者中，100%的患者及患者家屬缺乏疾病相關的知識，有部分患者在病因、診斷、搶救、治療、護理工作中存在不同的模糊問題。除了在觀察病例中患者或患者家屬對疾病缺乏認識或缺乏相關的疾病知識外，所有存在問題的患者共計167例，占觀察總人數的2.94%。這些患者所存在的模糊問題，均不同程度地影響著患者的診斷、搶救、治療和護理。

我們在應用模糊理論解決這些問題的過程中，充分發揮了模糊性思維獨特的分析、推敲、評判、整合等解決問題的方法，使模糊的問題逐漸清晰，清晰了的問題又進一步變模糊，從而使危重患者護理中的模糊問題在清晰的思維指導下，一個一個、一級一級地由簡單到復雜，由單一到混合地逐漸得到解決，保證了危重患者的護理質量，減少了各種護理缺陷或操作失誤，使167例危重患者的護理均未出現任何護理缺陷。在搶救危重患者時，能用模糊思維的方法迅速判斷、分析、整合信息，及時作出正確的決策，指導實際工作，從而讓患者的模糊問題能夠迅速得到解決。由于我們解決問題的方法得當，使我們的搶救配合、急救護理、危重患者的護理均受到醫生、患者及患者家屬的高度贊揚。

3 討論

1988年美國心理護理專家Mishel在護理雜志上發表了“疾病不確定感”的理論，引起了美國護理界的廣泛關注，相繼有許多的護理研究轉向了“疾病不確定感”。近些年我國衛生領域也開始注意到模糊理論在衛生工作中的作用，2000年于躍海等［1］ 將模糊理論應用于ICU應急方案的生成系統，衛生部北京醫院護理部主任孫紅于2003年在中華護理雜志上發表了《護理研究的新課題：疾病不確定感》［2］的文章，這充分說明了模糊性思維已引起我國醫學界的關注。

護理學是一門獨立的科學。既然是一門獨立的科學，它就應具備明晰、精確的特點。然而任何一門科學的產生與發展，都要經過模糊-精確-模糊的發展過程。通常粗糙模糊的新概念先行，理論后進，再就是學科專門以及精華的概念與語言，再才是實驗規程。如其他學科一樣，護理學是一門實踐性很強的學科，在醫療活動中占有十分重要的位置。然而，在每一項護理操作的產生過程中，都要經過若干次成功與失敗的過程，這一過程即為模糊的過程。在這一過程中，要求操作者充分利用發散思維和創造性思維的作用，而發散思維和創造性思維是一種主動的高級模糊的整合能力，一方面取決于操作者記憶信息量和知識面，另一方面取決于操作者主體邏輯思維的素質。一個合格的護士在每一項操作中都要隨時迅速檢索和提取她記憶的經驗和知識，并運用各種簡化、壓縮的邏輯形式重組這些經驗和信息，對臨床護理過程中出現的各種模糊的跡象、模糊操作、模糊的問題進行靈活類比和模糊識別，并以各種想象、假設來彌補經驗或推理的不足，最后形成符合該項操作的理念，并指導實際工作。

所謂模糊理論就是利用科學的方法對人們認識過程中關于對象類屬邊界和性態的不確定性進行歸納綜合的過程。護理工作、特別是在危重患者護理過程中，模糊性問題存在于診斷、治療、護理、搶救的各個環節，我們每天都在自覺不自覺地使用模糊理論，用模糊性思維的方法思考、解決工作中的實際問題和矛盾。在當今科學技術飛速發展的醫療、護理界，任何一個疾病的診斷過程、任何一個治療方案的生成、任何一個護理程序及護理方法的建立都不可能有一個固定不變的模式，都是要隨科學技術的發展而發展，這就客觀上要求我們每一位護理工作者，要不斷地用新思想、新理論、新技術充實自己，順應歷史的潮流，不斷用創造性思維和發展的眼光對待工作中的每一個問題，積極運用模糊理論進行模糊識別、模糊分析、模糊綜合判斷等模糊思維整合性方法分析、判斷、處理現實工作中的不確定因素，從而指導我們選擇、制定接近最正確的方案，實施與患者，對于提高危重患者的護理質量，提高危重患者的搶救成功率，提高危重患者生存質量，減輕家庭及社會的各種負擔，開創護理工作的新局面都有非常重要的現實意義和深遠的歷史意義。

【參考文獻】

1 于躍海，何建敏，鄭瑞強，等.基于案例推理的ICU應激診斷方案生成系統.東南大學學報，2001，31（3）：27-30.

2 孫紅.護理研究的新課題：疾病不確定感.中華護理雜志，2003，38（1）：44-45