隨著醫療模式的轉變，患者對醫療護理服務質量的要求不斷提高，同時對減輕靜脈輸液疼痛的要求也越來越高。目前臨床上靜脈滴注氯化鉀溶液糾正患者的水、電解質失衡是十分普遍的，但靜脈補鉀易引起輸液局部的疼痛或放射痛，這給患者帶來很大的痛苦，也直接影響液體輸入的效果。如何解決這一問題一直是困擾護理界的難題。減輕患者輸液時的疼痛，是護士的職責，也是患者的權利?，F將目前已了解的靜脈補鉀致痛的發生機制、相關因素及采取的護理干預手段，綜述如下。

1 靜脈補鉀致痛的原因及相關因素

1.1 氯化鉀溶液的致痛原因 氯化鉀制劑屬高滲性藥物，pH值在5.0～7.0之間，同時鉀離子本身也是一種致痛因子，進入組織后作用于神經末梢感受器，使其去極化，引起疼痛。鉀離子也可直接刺激血管上壁，并通過血管上壁的交感神經引起皮下和表皮組織肌電爆發波，單波釋放能力加劇觸動游離神經末梢而引起刺激痛和放射痛［1］。此外，鉀離子尚可引起體內神經介質如腎上腺素、5-羥色胺等物質不同程度的升高［2］，誘發疼痛反射。

1.2 氯化鉀溶液致痛的相關因素

1.2.1 解剖生理因素 植物性神經系統生理學認為，皮膚血管由交感神經支配，當刺激皮膚交感神經時可以引起豎毛、汗腺分泌及血管收縮。感受器在體內分布很廣，痛覺的感受器主要是游離神經末梢，根據不同的分布部位可分表層感受器和深層感受器。表層感受器主要分布在皮膚各層，當神經接近于末梢時，軸突的髓鞘消失，成為裸露的分支分散在組織細胞與毛細血管之間，其分布密度較大，對刺激感覺較敏感，而分布在關節韌帶、肌腱、肌膜、骨膜及動靜脈血管下壁游離神經末梢較皮膚稀疏，對刺激的敏感度較低［3］。同時，反映疼痛程度的神經多伴靜脈走行，其主要分布于靜脈淺面的表層皮下，且越靠近身體末梢表層，感覺神經的束區比值越大，疼痛敏感性越高［4］。

1.2.2 疼痛耐受性的個體差異 人體對疼痛的感受力和耐受力有很大差異，同樣性質、同樣強度的刺激可引起不同個體的不同程度的疼痛反應。影響疼痛感受力和耐受力的因素，既包括患者的年齡、性別、所患疾病的特點等生理因素影響，同時也受個人生活經歷、文化教養、情緒、個性及注意力等心理社會因素的影響。Jane［5］研究發現人體疼痛反應系統的基因編碼和神經調節機制由于性別不同而存在很大差異，因此性別也是影響疼痛感受性的因素。人體在嬰幼兒階段對疼痛的感受力和耐受力較低，隨著年齡的增長，人體對疼痛的敏感性逐漸增強，成年階段對疼痛的敏感性最強。進入老年階段后，人體的各部分功能逐漸衰退，對疼痛的敏感性也逐漸降低。同時有些患者對于靜脈輸液存在恐懼和緊張心理，長期處于過度焦慮狀態，在整個輸液過程中對疼痛的敏感性增強，較易產生疼痛的感覺。

1.2.3 輸液因素 （1）選擇輸液器不當，微粒是導致輸液疼痛的另一個重要因素。有研究通過臨床驗證，提出輸液性靜脈炎與藥液中的微粒多少有關［6］。通常藥物中存在大量微粒，絕大多數在10μm以下，約占微?？倲档?8.4%，臨床上現采用的普通輸液器對于此范圍內的微粒幾乎沒有濾除作用。大量微粒進入血管內，刺激血管壁，引起疼痛。選擇針頭型號不當，臨床上多采用7號針頭進行靜脈穿刺，針頭口徑大，對皮膚刺激大，進針時對皮下組織和神經末梢的刺激強，疼痛明顯。（2）操作因素。①血管選擇不當：選擇血管時盲目追求穿刺成功率，強調“一針見血”，未充分考慮所使用藥物的理化性質對血管的刺激作用，同時也忽視了程序化輸液對血管選擇的要求；②靜脈滴注速度過快：患者每天輸入大量的液體，靜脈輸液時間較長，患者產生不耐煩，擅自調快輸液速度，引起疼痛；③穿刺后進針長度過長：進針長度過長，增加了對血管壁的損傷面積和局部機械性刺激；④穿刺時進針角度過小：常規以20°角進針，皮膚受損面積大，進針時皮膚隨針尖推移不易進針，針頭對皮膚的刺激時間延長，疼痛明顯；⑤針柄的固定方法：常規固定中針尖斜面向上，藥物直接刺激血管的靠近皮膚側的血管上壁，此側痛覺神經末梢分布較豐富，易引起疼痛；（3）輸液時間過長。常規為了減少輸入鉀離子引起的疼痛反應，常采用稀釋鉀濃度和減慢滴速等方法，但常常會影響用藥計劃，同時延長輸液時間給患者休息和活動帶來不便，增加了滲漏發生的幾率。患者休息和活動的不便及長時間的輸液，使患者處于過度焦慮的狀態中，對疼痛的耐受力降低，較小的疼痛刺激即可引起強烈的疼痛反應。

2 靜脈補鉀致痛的護理干預措施

2.1 心理干預 有研究表明，疼痛患者在獲得中肯的言語或放松活動時，大腦皮層的疼痛興奮灶不敏感或減弱，腦干的上行激活系統活動降低，血中腎上腺素和前列腺素、啡肽類抗痛物質相對平衡和增加，有利于拮抗疼痛反應的發生［7］。根據現代醫學的生物-心理-社會醫學模式，了解患者輸液過程中存在的心理問題，運用心理干預方案實施心理干預，可減輕患者對輸液的恐懼感，增強其配合性，提高輸液成功率，減輕疼痛的發生。

2.1.1 運用溝通技巧，增進護患交流 有研究表明溝通是疼痛管理中十分重要的措施，良好的溝通能有效地進行疼痛管理［8］。耐心傾聽患者的陳述，理解、同情、關心患者對輸液的各種痛苦體驗，幫助患者了解藥物的作用與副作用，消除患者的緊張焦慮情緒。

2.1.2 轉移患者的注意力，減輕心理壓力 在靜脈輸液進行中，可以讓患者聽聽音樂，與患者交流了解患者在學習、生活、工作中存在的問題，轉移其注意力，使患者情緒穩定，精神放松，可以增強患者對疼痛的耐受力，降低對疼痛的感受強度。同時在交流中進一步了解患者的各種心理需要，為今后的工作打下良好的基礎。

2.1.3 做好家屬的心理工作 給患者提供一個良好的社會支持系統，使患者保持身心舒適，增強治療的信心，促進疾病痊愈。

2.2 選擇稀釋液 陳明慧等［9］采用生理鹽水或糖鹽水作為溶劑補鉀可顯著減少疼痛的發生。鉀離子是致痛因子，進入組織后作用于神經末梢感受器，使其去極化，產生疼痛。鈉離子進入組織后，使神經細胞超極化，其興奮性降低，使疼痛閾值增高，從而緩解疼痛。也可能是鈉離子與鉀離子競爭感受器上的膜受體，從而減輕鉀離子的致痛作用。具體機制有待進一步研究。

傷害性感受器激活引起疼痛的概念已廣泛被人們所接受。國內外有研究提出電壓依賴性鈉離子通道（TTXr）在傷害性感受中起重要作用［10］。多數TTXr在動作電位高達40mV時可興奮，提示這些通道的活化可能與初級感受神經元持續去極化有關。鈉離子進入組織后，能使神經組織超極化，阻斷TTXr的激活，從而減輕疼痛的發生［10］。

2.3 輸液工具的選擇

2.3.1 輸液器的選擇 王艷等［11］發現采用精細過濾輸液器輸入氯化鉀溶液較普通輸液器能明顯減輕患者的局部疼痛反應。高精密輸液器與普通輸液器的區別在于前者使用3μm孔徑的過濾介質，而后者介質孔徑通常在10～12μm。精細過濾輸液器可以濾除藥液中90%以上的不溶微粒［12］，從而減少微粒對血管內皮細胞的刺激。

2.3.2 針頭的選擇 表皮對刺激特別敏感，而靜脈穿刺須經過表皮，那么穿刺面積越小，疼痛就越小。有研究提出選用5.5號針頭輸液痛覺刺激小，可以減輕患者身心痛苦，緩解患者的緊張恐懼心理，有利于疾病的康復［13］。范榮升等［14］研究提出靜脈補鉀疼痛程度與滴注速度呈正比，選用5.5號針頭最快輸液速度為60滴/min；用7號針頭輸液最快速度為150滴/min，因此選用5.5號針頭可以減少高濃度鉀離子對血管的刺激性，減輕疼痛。

2.3.3 套管針的選擇 淺靜脈套管針具有套管柔軟、對血管刺激小、留置時間長等優點，現已廣泛應用于臨床治療中。在使用套管針前，臨床護士應評估患者的輸液總量、速度、液體性質、靜脈血管粗細等情況，選擇能夠滿足輸液需要的最小型號留置針，能減少留置針本身對血管的物理刺激［15］。同時套管針針體柔軟，進入血管后，能隨血管飄浮于血管中，減少鉀離子對血管上壁痛覺神經末梢的刺激作用。

2.4 選擇血管 手背靜脈網三角區域內神經分布稀疏，而血液是最好的藥物稀釋液，因此選擇手背靜脈網中粗直、彈性好、血流豐富，避開關節及靜脈瓣、不易滑動、易于固定的血管，既有利于避免穿刺對神經末梢的刺激，又有利于血液充分稀釋藥液，從而減少疼痛的發生。

2.5 改進操作手法

2.5.1 進針角度 席冠華［16］研究提示靜脈穿刺采用以45°或接近45°角進針，可使疼痛減輕，提高穿刺成功率。疼痛與外在刺激強度、刺激時間、作用面積等因素有關，當采用45°角或接近45°角進針時，針頭與皮膚接觸面積相對減少，作用于針尖上的壓強增大，使得進針速度加快，刺激皮膚的時間縮短，同時針頭直接刺入靜脈腔內，縮短了針尖在皮下組織內運行的時間和距離，因此皮膚受損范圍小，對皮下組織及神經末梢刺激程度小，能夠減輕疼痛。

2.5.2 進針長度 于瑞華等［17］研究提示臨床上靜脈輸液進針長度共0.6cm，不僅可以減少對血管的損傷，減輕患者的疼痛感，同時還可預防靜脈炎的發生。在同一個體同一部位使用同一藥物進行靜脈穿刺，針頭進入血管長度減少，對血管的損傷小，血管使用壽命延長，患者疼痛反應?。?7］，且可減少針頭對血管壁的損傷程度，血管內皮細胞受損減少，液體及細胞滲出減少，減少了結締組織增生與血栓的發生率。同時還有利于防止發生血管壁增厚、管腔狹小，從而保護了血管。

2.5.3 固定針柄 吳群等［18］采用翻轉針柄取得了緩解疼痛的效果，所采用方法即常規穿刺后，將針柄逆時針方向旋轉180°至對側使針尖斜面向下固定。根據神經末梢痛覺感受器的分布規律，旋轉針柄后，針尖斜面朝向游離神經末梢分布較稀疏的血管下壁，同時深部組織敏感度相對差，減少鉀離子對交感神經末梢的刺激，也減少交感神經受刺激后引起靜脈收縮的發生，不影響血液回流對鉀離子流峰的混合淡化，因此有利于減少疼痛的發生率。

2.6 減輕疼痛的其他方法 Morrill［19］采用雙盲設計，分別在輸液中加入適量的利諾卡因及利多卡因可明顯減輕補鉀時的疼痛，但由于擔心藥物的不良反應，未能被推廣應用。Marco［20］采用雙盲隨機試驗設計，適量應用利多卡因可明顯緩解神經末梢受刺激后所引起的各種形式的神經病理性疼痛。

目前臨床上已從多個角度分析和解決靜脈補鉀致痛問題，這些方法雖能緩解靜脈補鉀引起的疼痛，但都是從緩解癥狀方面入手的，未能從根本上消除輸入鉀離子引起的疼痛。今后應從輸入鉀離子引起疼痛的疼痛學原理及血液流變學的改變等基礎問題入手，從根本上解決輸入鉀離子引起疼痛的問題，減輕患者的痛苦。

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