（） 【關鍵詞】 胃、十二指腸潰瘍穿孔 護理

胃、十二指腸黏膜的局限性圓形或橢圓形的全程黏膜缺損，稱之為胃、十二指腸潰瘍。胃、十二指腸潰瘍急性穿孔是胃、十二指腸潰瘍常見的嚴重并發癥之一。潰瘍穿孔是活動期胃、十二指腸潰瘍逐漸向深部侵蝕、突破漿膜的結果。急性十二指腸潰瘍穿孔多見于十二指腸球部前壁偏小彎側，急性胃潰瘍穿孔多發生在近幽門的胃前壁，也多偏小彎側。潰瘍穿孔直徑一般在0.5cm左右，其中胃潰瘍穿孔較十二指腸潰瘍穿孔直徑略大。

一 護理評估

1.健康史 病人多有長期潰瘍病史和近期加重病史。急性穿孔前常有暴食、進刺激性食物、情緒激動、過度疲勞等作為誘發因素。評估病人的一般情況，如體位、腹痛、腹部體征等。

2.臨床表現 典型的潰瘍穿孔表現為突發性劇烈腹痛，如刀割樣，呈持續性或陣發性加重。疼痛從上腹部開始，很快擴散到全腹。有時，消化液可沿升結腸旁溝向下至右下腹，引起右下腹疼痛。由于腹痛十分強烈，難以忍受，病人常出現面色蒼白、出冷汗、肢體發冷、脈搏細速等休克癥狀。與原來胃痛的性質和程度不一樣，病人往往非常清楚地記得這次劇痛突發的明確時間，伴隨腹痛，常有惡心、嘔吐。數小時后，由于腹膜大量滲出液將消化液稀釋，腹痛可以減輕。如病人未得到及時治療，病情加重，病人可出現全身感染中毒癥狀。

查體可見病人為急性痛苦面容，仰臥拒動，腹式呼吸減弱，全腹有壓痛和反跳痛、腹肌緊張，可呈“木板樣”強直，上述體征仍以上腹部最明顯。約有75％的病人可出現肝濁音界縮小或消失。

3.輔助檢查 X線檢查發現，約有80％的病人可在膈下見到半月形的膈下游離氣體影。根據過去的潰瘍病史和這次發作經過(突然發生的持續性上腹劇烈疼痛，很快擴散到全腹，并有輕度休克癥狀，檢查時有明顯的腹膜刺激征)，特別是肝濁音界縮小或消失以及X線檢查有游離氣體，即能確定診斷。必要時，可行腹腔穿刺。

4.治療原則 接近一半病人的潰瘍穿孔可自行閉合或經非手術治療而閉合，非手術治療期間必須嚴密觀察病人的癥狀和腹部體征的變化，如治療6～8個月后病情無好轉甚至加重，應及時中轉手術治療。

5.心理社會因素 消化性潰瘍好發于青壯年，病程長，常反復發作，經久不愈，可直接影響病人的學習和工作，因而病人往往產生焦慮、急躁情緒。年齡大、病程長的病人往往懼怕癌變，產生恐懼、擔憂心理，急性嚴重并發癥病人也會由于發病突然、病情危重需緊急手術而產生焦慮、恐懼心理。此外，長期的慢性病程還會影響病人的家庭生活及經濟狀況。

二 護理措施

1.一般護理

(1)禁食、持續胃腸減壓：目的在于減少胃腸內容物繼續外漏，有利于穿孔的閉合和腹膜炎的消退。

(2)維持水、電解質和酸堿平衡：建立靜脈通道，按醫囑準確、勻速輸入林格液、血漿等液體。

(3)疼痛護理：采取寬慰病人、分散患者注意力、保持舒適體位、促進有效通氣等措施以緩解疼痛，如疼痛劇烈且診斷明確者，可適量使用鎮靜鎮痛藥物。

(4)病情觀察：嚴密觀察病人的癥狀和腹部體征的變化，每15～30分鐘測量生命體征一次，注意觀察病人腹痛范圍是否加大等。

如保守治療病人病情無好轉甚至加重，要及時報告醫生，做好急診手術準備。

2.心理護理 向病人說明本病的發病規律、誘因及治療效果，指導病人保持樂觀的情緒和采取放松療法增強其對治療的信心。 3.術后護理

(1)病情觀察：密切觀察生命體征、腹部體征，胃管、腹腔引流管中引流液的顏色、量和性質。

(2)體位：術后病人血壓平穩后給予半臥位，可減輕腹部切口張力，減輕疼痛，還有利于呼吸和循環。鼓勵病人早期下床活動。

(3)飲食：術后禁食，肛門排氣后給予少量清流質，逐漸增加至流質，以后可改少渣半流質、半流，逐漸過渡到軟飯或普食。

(4)術后并發癥的觀察和處理：掌握各并發癥的病因、臨床表現及處理原則，加強病情觀察，做到及時發現、及時處理。

4.健康教育

(1)講解胃十二指腸潰瘍穿孔的誘因，說明病人暴飲暴食、進刺激性食物、情緒激動、過度疲勞等都是引起潰瘍穿孔的誘因，日常生活中要避免這些不良刺激。保持心情舒暢，合理飲食。對吸煙、酗酒病人勸其戒煙、戒酒。

(2)指導治療胃部不適常用藥物的正確服用方法。避免服用對胃黏膜有損害的藥物，如阿司匹林、吲哚美辛、皮質類固醇等。

(3)講解手術后期可能出現的并發癥的表現和防治方法。

1)堿性反流性胃炎：多發生于術后數月至數年，由于堿性十二指腸液、膽汁反流入胃，破壞了胃黏膜的屏障作用所致。主要臨床表現有：①劍突下持續性燒灼痛，進食后加重，制酸劑無效；②嘔吐物含膽汁，吐后疼痛不減輕；③體重減輕或貧血。癥狀輕者用H2受體拮抗劑、考來烯胺(消膽胺)等治療，嚴重者需手術治療。

2)吻合口潰瘍：多數發生在術后2年內，主要癥狀為潰瘍病癥狀重現，可有消化道出血；纖維胃鏡檢查可明確診斷，可行手術治療。

3)營養不良性合并癥：由于胃腸道吸收功能紊亂或障礙所致，常有體重減輕、貧血、腹瀉與脂肪瀉、骨病等。應注意調節飲食.少量多餐，多食富含維生素、高蛋白質、低脂肪的食物，必要時定時補充鐵劑、鈣劑、葉酸、維生素D制劑和維生素B12等營養素。

4)殘胃癌：指因良性疾病行胃大部切除術5年以上，發生在殘胃的原發癌。多發生于術后20～25年，與胃內低酸、膽汁反流及腸道細菌逆流入殘胃引起慢性萎縮性胃炎有關。病人有胃癌的癥狀行纖維胃鏡檢查可明確診斷，需行手術治療。

參 考 文 獻

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