［關鍵詞］ 腦出血；急救；護理

急性腦出血是威脅中老年人生命的主要疾病。患者病情變化快、死亡率和致殘率高［1］。在106例腦出血昏迷患者中，絕大多數發病前有誘因如活動、情緒激動和精神緊張等。患者在發病初有頭痛、嘔吐、言語不清、肢體麻木或一側肢體無力甚至癱瘓。護士必須爭取有效的救治時間，積極配合醫生迅速急救是提高搶救成功率的根本保證。

1 臨床資料

本組病例106例，男60例，女46例；年齡21～40歲2例，41～60歲30例，61歲以上74例，平均59歲，中老年發病率占98%。

2 腦出血昏迷患者的急救

2.1 急診必須執行首診負責制 患者送到急救中心，應立即安置在搶救室，急救人員迅速采取急救措施，同時通知專科醫生。

2.2 體位 去枕平臥，頭偏向一側絕對臥床休息，盡量減少搬動，防止出血加重。

2.3 吸氧 由于腦出血、腦水腫，大腦處于缺氧狀態，盡早吸氧，可改善腦部缺氧狀況，保護腦組織。本組患者全部要用了氧療，氧流量4～6 L/min，氧濃度30%～40%。

2.4 保持呼吸道通暢 及時有效地吸痰是保持呼吸道通暢的重要措施。腦出血昏迷患者，由于顱內壓增高，機械性刺激嘔吐中樞，呈噴射性嘔吐。須立即將頭偏向一側，利用負壓機械吸引，吸出口、鼻、咽喉和氣管內嘔吐物及分泌物，保持呼吸道通暢，防止窒息和吸入性肺炎。筆者曾急救一位老年男性腦出血，深昏迷患者。發病前吃下一大碗面條，發病時呈噴射性嘔吐，大量面條從口鼻涌出，用吸痰管立即堵塞，情況非常危急，患者隨時有窒息的危險。為了搶救患者，立即用手掏出患者口咽部的大量面條，再用較粗的吸痰管吸出咽喉部的嘔吐物。由于處理及時，患者避免了窒息的危險。對有義齒的患者，應將義齒取出。對舌根后墜者，可用舌鉗將舌拉出或上口咽通氣管、保持呼吸道通暢。

2.5 快速建立靜脈通道是搶救中的重要急救措施 一般可建立1～2條大靜脈通道，最好采用留置針穿刺。本組106例患者均采用留置針穿刺，既便于固定，搬動時不易滑脫或穿破血管又有利于及時有效地用藥如靜脈滴注20%甘露醇、止血藥、靜脈推注速尿等。

2.6 心電血壓的監護 快速連接心電血壓監護儀，進行生命體征檢測。每隔5～10 min檢測1次，一旦呼吸心臟驟停，立即胸外心臟按壓或除顫，靜脈推注腎上腺素1 mg，呼吸興奮劑，必要時配合醫生行氣管插管或氣管切開。

2.7 做好搶救記錄 搶救過程中詳細、準確記錄病情、藥物和患者的出入量等，為進一步治療提供依據。

3 腦出血昏迷患者的護理

3.1 嚴密觀察病情變化 密切觀察患者意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓。如昏迷加深，呼吸不規則，血壓升高，脈搏增快，病側瞳孔散大，對光反射消失，提示腦疝形成，立即報告醫生，做緊急處理。

3.1.1 意識、瞳孔 腦出血昏迷患者，如各種深淺反射消失提示病情進一步加重。瞳孔變化可反映出血部位及出血程度。大腦半球出血可先出現雙側瞳孔縮小，嚴重時，出現病灶側瞳孔散大，當雙側瞳孔散大，提示病情危急。

3.1.2 體溫 顱內高壓可出現中樞性高熱，體溫高達40 ℃以上，采取物理降溫或藥理降溫，如在頭枕部置冰袋、大動脈冷敷等，降低腦細胞的新陳代謝，減少耗氧量。

3.1.3 血壓、脈搏 本組腦出血昏迷患者85%既往有高血壓史，觀察血壓，脈搏變化相當重要。發病初期，表現為血壓高，脈搏慢。當血壓持續過高，可用降壓藥，如利血平。當血壓下降過快，脈搏緩慢，提示病情加重需立即搶救。

3.1.4 呼吸 由于顱內壓出血的加重，患者常呈潮式、點頭式和嘆息式呼吸或出現呼吸暫停。有舌根后墜者呈鼾聲呼吸。觀察呼吸的節律，深淺。當呼吸不規則，每分鐘少于8次/min，應立即氣管插管或氣管切開，行機械通氣。如一位74歲的女患者CT診斷后丘腦及基底節出血，雙側瞳孔不等大，對光反射消失，呼吸呈點頭式呼吸，5 min后患者呼吸暫停，心率52次/min，立即行心肺復蘇，由于搶救及時挽救了患者的生命。

3.2 吸痰的注意事項 吸痰時應以無菌等滲鹽水濕潤吸痰管，插管前先夾閉負壓，輕柔插入氣管后，放開負壓螺旋向上吸引。吸引時壓力為80～120 mmHg（10.7～16.0 kPa），不可過高，時間不可超過15s，不應在插管過程中吸引，避免呼吸道黏膜的損傷或因吸痰不當而致呼吸困難，導致缺氧加重。

3.3 脫水劑的正確應用 臨床上常選用20%甘露醇和速尿降顱壓，而20%甘露醇是應用最廣泛的高滲性脫水劑。本組病例中61例使用該藥。輸注20%甘露醇一定要確定針頭在血管內才能使用，以防漏出血管引起皮下組織缺血、壞死。使用前，認真檢查藥液是否澄清、透明，如有結晶，必須融化后才能使用，否則達不到療效。特別注意使用20%甘露醇切忌快速滴入或推入。20%甘露醇 250 ml留置針輸入最快可達750滴/min。如心功能欠佳的患者，快速滴入可明顯加重心臟的前負荷導致心衰。20%甘露醇以125滴/min在30 min內輸入，其透過血腦屏障極慢，當大劑量反復使用時，可因小分子逸出血管外，使腦水腫惡化，造成顱內壓驟然改變。因此，不僅要保證20%甘露醇250 ml正確滴入或常規加入5～10 ml地塞米松降低毛細血管的通透性，而且要想到引起左心衰的可能。如1例51歲的男患者，深昏迷，BP 277.5/135 mmHg，心率110次/min。立即給予20%甘露醇250 ml正常快速輸入，利血平1 mg肌肉注射，30 min后BP 217.5/127.5 mmHg，速尿20 mg靜脈推入，15 min后BP 195/120 mmHg，心率降至86次/min。由于脫水劑的正確及時應用，在利尿劑、止血劑的共同作用下，患者的血壓降至正常，防止了腦水腫，腦疝的形成，取得了良好的效果。

3.4 防止并發癥 對腦出血昏迷患者進行急救同時，要防止并發癥的發生。

3.4.1 防止呼吸道并發癥 要正確吸痰，行氣管插管時，要防止并發癥的發生。

3.4.2 防止消化道并發癥 腦出血昏迷患者可出現胃腸道出血，應觀察患者的嘔吐物及大便的顏色。當患者嘔吐咖啡色胃內容物時，提示胃出血。

3.4.3 防止尿路感染 腦出血昏迷患者，排尿失去控制，應安置小便器或留置導尿管。做好導尿管的護理。防止逆行感染。

3.4.4 防止褥瘡 要保持床鋪的清潔、干燥。病情許可，可翻身或50%酒精按摩受壓部位，促進血液循環，防止褥瘡的發生。

3.5 注意安全，防止墜床 極度煩躁的患者應加床欄或上約束帶，適當運用鎮靜劑，如安定10 mg或異丙嗪25 mg肌肉注射，防止煩躁促使再出血。

106例腦出血昏迷患者中，除16例由于就醫較遲，搶救無效死亡，90例通過醫護人員的及時有效的積極搶救，精心的護理和嚴密地病情觀察，病情得到了控制，甚至轉危為安，搶救成功率達到85%。

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1 楊振華，張光儒.急癥手冊.北京：人民衛生出版社，1985，15.

2 鄭修霞.護理學基礎.北京：北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1998，78.