【關(guān)鍵詞】 人工氣道異位；急癥護(hù)理；預(yù)防 人工氣道是將導(dǎo)管直接或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道，為氣道的有效引流、通暢和機(jī)械通氣提供條件［1］。目前最常用的人工氣道是氣管插管和氣管切開。

1 人工氣道異位

1.1 人工氣道異位的概念 人工氣道異位是指人工氣道意外脫出、插入氣管過深或進(jìn)入食管等異常情況［1］。

1.2 人工氣道異位常見的原因 （1）患者煩躁或意識(shí)不清而拔管；（2）固定不當(dāng)，呼吸機(jī)管道牽拉；（3）氣道切開管過短；（4）吸痰時(shí)不慎將導(dǎo)管帶出；（5）由于口腔分泌物流出或出汗使膠布失去黏性而喪失固定作用；（6）患者不耐管，用舌將導(dǎo)管頂出。

1.3 人工氣道異位的臨床表現(xiàn)

1.3.1 窒息 意外拔管時(shí)，由于氣囊充氣可導(dǎo)致氣管黏膜損傷出血或因口腔分泌物未能及時(shí)清除而導(dǎo)致患者窒息的可能。患者咳嗽反射消失，心電監(jiān)護(hù)SpO2逐漸下降，皮膚黏膜發(fā)紺。呼吸機(jī)輔助通氣者，呼吸機(jī)也會(huì)出現(xiàn)窒息報(bào)警。

1.3.2 呼吸暫停 對(duì)于沒有自主呼吸或正在使用肌肉松弛藥的患者，人工氣道脫出非常危險(xiǎn)。患者會(huì)因呼吸停止迅速表現(xiàn)出明顯的缺氧癥狀：皮膚黏膜花斑、青紫，SpO2直線下降。心電監(jiān)測示心率下降乃至心臟停搏。

1.3.3 單側(cè)肺不張 氣管插管滑入過深，進(jìn)入單側(cè)支氣管，時(shí)間過長患者可產(chǎn)生低氧血癥，易發(fā)生一側(cè)肺不張［2］。臨床表現(xiàn)為SpO2進(jìn)行性下降，呼吸道阻力增高，胸廓隨呼吸運(yùn)動(dòng)呈不規(guī)則擴(kuò)張，聽診肺部雙側(cè)呼吸音不一致，一側(cè)呼吸音減弱甚至消失。呼吸機(jī)輔助通氣者，可出現(xiàn)呼吸機(jī)高壓報(bào)警。

1.3.4 氣管導(dǎo)管進(jìn)入食管 這種情況多見于氣管插管脫出氣管后，因患者吞咽或醫(yī)護(hù)人員重新將管插入而使導(dǎo)管進(jìn)入食管。此時(shí)對(duì)無自主呼吸和自主呼吸弱的患者來講，情況非常危險(xiǎn)，患者會(huì)表現(xiàn)出明顯的缺氧癥狀。聽診肺部雙側(cè)呼吸音減弱或消失，同時(shí)把手或棉簽放于導(dǎo)管出口不能感覺有氣體呼出。呼吸機(jī)輔助通氣者，還可以觀察到由于呼吸機(jī)的送氣，患者上腹部因充氣而膨脹起來，呼吸機(jī)也會(huì)出現(xiàn)紅色報(bào)警。

2 人工氣道異位的急救與護(hù)理

2.1 立即拔出氣管插管 由于人工氣道異位，須重新建立人工氣道，因此應(yīng)立即拔出原有的氣管導(dǎo)管。對(duì)于導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管者，可邊聽診邊向外拔出氣管導(dǎo)管至兩側(cè)呼吸音對(duì)稱或在核實(shí)原有確切插入長度后，可退管至原來刻度并聽診雙肺呼吸音情況，一致后固定導(dǎo)管。

2.2 吸痰 人工氣道對(duì)呼吸道黏膜刺激性大，分泌物多，人工氣道拔出后應(yīng)立即清除口鼻腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，為重新氣管插管做準(zhǔn)備。

2.3 面罩加壓給氧 對(duì)于自主呼吸好的患者在充分吸痰后可行鼻導(dǎo)管給氧并嚴(yán)密觀察SpO2情況。對(duì)于無自主呼吸或自主呼吸弱的患者在準(zhǔn)備氣管插管的同時(shí)，應(yīng)首先使用仰頭抬頦法或托頜法打開氣道，再用面罩加壓給氧并給予簡易呼吸器輔助呼吸。條件允許時(shí)連接呼吸機(jī)，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，增加呼吸頻率，增加潮氣量，吸入純氧。待糾正患者缺氧癥狀后再重新置管。對(duì)于氣管插管困難的患者，可持續(xù)面罩加壓給氧。

2.4 緊急床旁氣管插管 氣管插管前對(duì)于意識(shí)清楚或煩躁患者，應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈推注肌肉松弛藥維庫溴銨4mg，維拉帕米10mg，待患者安靜后立即插管。經(jīng)鼻插管者可局部使用麻黃堿收縮血管減少出血。插管成功后迅速連接呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.5 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征 在搶救過程中，要嚴(yán)密監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度情況，并密切觀察患者全身情況，做好搶救記錄。

3 人工氣道異位的預(yù)防

（1）意識(shí)清楚的患者，應(yīng)解釋人工氣道的作用，以便患者配合治療。（2）正確固定氣管插管或氣管切開管，每日檢查并及時(shí)更換固定帶和膠布。固定帶應(yīng)系緊，與頸部的間隙不應(yīng)超過兩指。（3）每班檢查氣管插管的深度，并準(zhǔn)確記錄距門齒、鼻孔或氣管切開處的長度。（4）對(duì)煩躁和意識(shí)不清的患者，應(yīng)適當(dāng)約束手臂，穿約束衣，避免患者意外拔管，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑。（5）呼吸機(jī)管道不宜固定過牢，應(yīng)有一定的活動(dòng)范圍，以防患者翻身或頭部活動(dòng)時(shí)脫出。（6）為經(jīng)口插管者作口腔護(hù)理時(shí)，應(yīng)兩人配合。首先檢查氣管插管距門齒的距離并準(zhǔn)確記錄，檢查氣囊充氣是否合適。清洗口腔時(shí)一人用注射器沖洗并固定導(dǎo)管，另一人則用負(fù)壓吸引出沖洗液。清洗完后應(yīng)重新檢查導(dǎo)管深度并檢查雙肺呼吸音情況，固定導(dǎo)管并準(zhǔn)確記錄。（7）應(yīng)定時(shí)檢查氣管導(dǎo)管位置并聽診雙肺呼吸音情況，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。（8）氣管導(dǎo)管脫出，護(hù)理人員切忌自行將管送入，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。（9）為患者吸痰時(shí)應(yīng)注意固定導(dǎo)管，避免移動(dòng)。

1 梁濤，郭愛敏.臨床護(hù)理學(xué):氧合.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002，436-439.

2 曹偉新.外科護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002，38-39.