作者：孫紅梅黃宇華劉素梅李雪飛

【摘要】 目的：總結(jié)老年食管賁門癌患者圍手術(shù)期的護理體會。方法：采用對2萬例60歲以上患者的圍手術(shù)期術(shù)前術(shù)后的具體護理方法。結(jié)果：術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率為36.5%，除2例因嚴重心肺功能衰竭死亡外，余均安全度過圍手術(shù)期。結(jié)論:科學的護理對策周密細致的護理方法是老年食管賁門癌患者順利康復(fù)的保證。

【關(guān)鍵詞】 食管賁門癌；老年人；圍手術(shù)期；護理

手術(shù)切除是根治食管賁門癌的主要方法。老年食管賁門癌患者的一般狀況多較差，手術(shù)合并疾病較多，術(shù)后并發(fā)癥也很復(fù)雜，因此老年食管賁門癌患者術(shù)后護理就顯得尤為重要。本文就我科273例60歲以上食管賁門癌患者手術(shù)期的護理體會總結(jié)如下：

1 護理方法

1.1 術(shù)前準備及護理 (1)呼吸道準備：對本組病例術(shù)前就有不同程度的慢性肺部疾病者，手術(shù)前均常規(guī)應(yīng)用抗生素、支氣管擴張劑，改善肺功能。術(shù)前病人戒煙2周以上，并且教會病人有效咳嗽、咳痰尤其是腹式呼吸訓(xùn)練；(2)術(shù)前嚴格控制其他合并癥，如高血壓病患者的血壓應(yīng)控制到接近正常水平，有冠心病，心律失常者，應(yīng)采用改善心肌供血、糾正心率失常藥物治療；(3)術(shù)前適當糾正貧血及低蛋白血癥，維持手術(shù)前后水、電解質(zhì)及酸堿平衡；(4)胃腸道準備：①術(shù)前3d改為流質(zhì)飲食，對梗阻明顯者給予食管沖洗。用慶大霉素、甲硝唑加生理鹽水100ml經(jīng)鼻胃管沖洗，以減輕局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺的發(fā)生。②結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前3-5d口服慶大霉素或甲硝唑，術(shù)前2d進無渣流食，術(shù)前晚進行清潔灌腸。③術(shù)前晨留置胃管，如果通過梗阻部位困難時，不能強行置入，以免戳穿食管。可將胃管留在梗阻上方食管內(nèi)，待手術(shù)中再放入胃內(nèi)。 術(shù)前治療時間10-14d，術(shù)前再次檢測肺功能，對于呼吸功能明顯改善，血壓、心功能接近正常者行手術(shù)治療，全組病人平均術(shù)前治療7-10d。

1.2 術(shù)后護理

1.2.1 一般護理 (1)注意體位；(2)加強生命體征的觀察；若發(fā)現(xiàn)心率增快、早搏、異位心律、房顫時應(yīng)通知醫(yī)生，及時給予處理；(3)吸氧：老年患者因心肺功能差，必須保證充分給氧；(4)加強口腔護理。每日早、晚各1次，也可根據(jù)情況，適量增加次數(shù)。

1.2.2 胸腔閉式引流管的觀察及護理 保持胸腔閉式引流管通暢，按時擠壓胸腔閉式引流管，防止胸引管打折、扭曲、受壓、堵塞、脫落。密切觀察引流液色、質(zhì)、量，并準確記錄。若術(shù)后引流量每小時超過200ml，且色鮮紅、血性粘稠，連續(xù)3h以上，并且有血壓下降、心率增快、煩燥不安等血容量不足的表現(xiàn)，應(yīng)考慮有活動性出血，立即通知醫(yī)生，并加快輸液、輸血速度，嚴密觀察生命體征的變化，為再次開胸止血做好準備。若手術(shù)后3d仍有較多引流液，注意是否已并發(fā)乳糜胸，在明確診斷后采取相應(yīng)的治療措施。 注意觀察引流瓶內(nèi)液面是否隨呼吸上下波動、以及波動的幅度。觀察負壓波動是否明顯。一定按時做管外擠壓，若波動消失，引流量驟減，則有胸管堵塞的可能。若引流不暢，可致胸內(nèi)積液、積氣，壓迫肺組織引起肺不張而致心悸、胸悶、呼吸困難等癥狀，且胸內(nèi)出血不能及時被發(fā)現(xiàn)而引起失血性休克，老年人還可致心率增快，引起心力衰竭、心律失常等心血管并發(fā)癥。 拔除胸管的指征：胸管安置48h后，查體及X線胸片證實肺完全復(fù)張，8h內(nèi)引流液少于50ml，無氣體排出，病人無呼吸困難，即可拔管。 拔管后要注意觀察引流管口密閉情況，是否繼續(xù)滲液，患者有無胸悶、氣短、氣胸或皮下氣腫等癥狀，如有，立即報告醫(yī)生，給予及時處理。

1.2.3 呼吸道護理 注意充分濕化呼吸道，每日行超聲霧化吸入，每4-6h1次，使呼吸道濕潤，痰液稀釋，易于咳出。當肺內(nèi)有大量痰鳴或呼吸音減低時，應(yīng)采取經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰等措施，積極恢復(fù)支氣管通暢，避免肺不張的發(fā)生。

1.2.4 營養(yǎng)支持 術(shù)后要詳細記錄液體出入量，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，保證水電解質(zhì)酸堿平衡，禁食期間每日靜脈補液；腸蠕動恢復(fù)后，經(jīng)十指腸營養(yǎng)管滴入營養(yǎng)液。開始要緩慢注入，并保持一定的溫度，一般為37℃左右，同時要注意觀察患者有無腹脹、腹痛和腹瀉等現(xiàn)象。進食時囑患者不要平臥，應(yīng)保持半臥位或坐位，以防發(fā)生倒流及反流性食管炎。 一般經(jīng)營養(yǎng)管注入營養(yǎng)液7d后，可經(jīng)口試飲水，無不適后進流食，包括水、桔子汁、米湯、奶粉等，一般每2h1次，每次60-100ml，每次流食進入胃內(nèi)后，可飲第二口，避免增加吻合口張力。如無不適，進食量逐漸增加。一般術(shù)后8-10d起可進半流食，2-3周后患者無不適進普食。但短期內(nèi)仍要堅持少食多餐的原則，防止進食過多，速度過快，避免堅硬食物、大塊食物咽下，以免導(dǎo)致晚期吻合口瘺。 食管、胃吻合術(shù)后的患者，可能會出現(xiàn)進食后胸悶、氣短，應(yīng)告知患者是由于胃進食后擴張壓迫肺所致，建議患者少食多餐，經(jīng)1-2個月后，此癥狀多可緩解。

1.2.5 預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生 老年食管癌患者因機體免疫功能低下，術(shù)前營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥或因為手術(shù)的原因，術(shù)后進食不當?shù)龋菀撞l(fā)吻合口瘺。吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后5-10d，此期間應(yīng)密切注意病人的病情變化，尤其是拔除胸腔閉式引流管后。若體溫持續(xù)在38.5℃左右或更高，則有可能是食管癌術(shù)后嚴重并發(fā)癥吻合口瘺的早期癥狀。應(yīng)密切觀察引流液的質(zhì)、色、氣味，如發(fā)現(xiàn)異常，及時報告。并注意觀察切口有無紅腫、疼痛、灼熱、并注意保持切口敷料包扎是否完好、是否有滲出，若有，及時更換，注意加強無菌技術(shù)操作。

2 小結(jié) 本組273例術(shù)后發(fā)生早期并發(fā)癥者86例，發(fā)生率為31.5%。除2例因嚴重心肺功能衰竭死亡外，其他均安全度過圍手術(shù)期，療效滿意。［1-2］

【