作者：劉文英閆桂虹張秀輝

【摘要】 ［目的］探討全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者的康復(fù)護(hù)理和體會(huì)。［方法］對(duì)32例全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者重點(diǎn)加強(qiáng)心理護(hù)理，防治感染，預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位及早期康復(fù)訓(xùn)練等護(hù)理并分析其療效。［結(jié)果］通過(guò)對(duì)全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者的康復(fù)護(hù)理，可以達(dá)到解除疼痛、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能及雙下肢的等長(zhǎng)，臨床療效評(píng)定，其優(yōu)良率達(dá)90％以上，無(wú)1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。［結(jié)論］全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后護(hù)理，尤其是加強(qiáng)心理護(hù)理、預(yù)防假體脫位和早期康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的治療效果具有重要作用。

【關(guān)鍵詞】 髖關(guān)節(jié) 翻修術(shù) 康復(fù)護(hù)理

隨著人工全髖關(guān)節(jié)置換的廣泛開(kāi)展，髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的絕對(duì)數(shù)量也在日益增多，翻修術(shù)后的康復(fù)護(hù)理也變得越來(lái)越重要。造成翻修術(shù)失敗的原因是多種多樣的，它不僅對(duì)術(shù)者的技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高，同時(shí)術(shù)后有效的康復(fù)護(hù)理也是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。本院自2002年1月～2005年11月年先后對(duì)32例全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)護(hù)理，隨訪時(shí)間9個(gè)月～3年，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下：

1 臨床資料 本組32例，男20例，女12例，年齡46～83歲，平均65歲；造成首次手術(shù)失敗需行翻修術(shù)的原因是多方面的，其中手術(shù)切口選擇不合理，手術(shù)操作失誤造成股骨上端串通傷3例；假體設(shè)計(jì)不合理1例；髖臼假體脫落2例；感染3例；髖臼磨損5例；松動(dòng)6例；人體對(duì)假體反應(yīng)12例。發(fā)生率最高的是人工關(guān)節(jié)周?chē)侨芙猓袤w松動(dòng)、下沉。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 術(shù)后擺好體位，立即測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫、心電監(jiān)測(cè)儀，每15～30 min記錄1次，直到生命體征平穩(wěn)，老年人尤其注意觀察生命體征的變化。注意傷口有無(wú)滲血，術(shù)后體溫可略有升高，如果發(fā)現(xiàn)體溫過(guò)高、脈搏過(guò)快，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，檢查傷口是否感染或其他并發(fā)癥。

2.2 心理護(hù)理 行翻修術(shù)的患者因年齡較大，體質(zhì)較弱，易產(chǎn)生對(duì)手術(shù)恐懼、悲觀、對(duì)術(shù)后康復(fù)持懷疑態(tài)度等不良情緒。在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)用體貼的語(yǔ)言和欣喜的表情針對(duì)患者不同的情況，介紹相關(guān)疾病的醫(yī)學(xué)、護(hù)理知識(shí)，并介紹同種手術(shù)成功病例，以增強(qiáng)其信心，使其認(rèn)識(shí)到，保持樂(lè)觀的精神狀態(tài)，積極配合治療和護(hù)理，早期有效地進(jìn)行科學(xué)的康復(fù)鍛煉是取得手術(shù)成功的關(guān)鍵。

2.3 預(yù)防感染

2.3.1 全面了解病人的全部情況，應(yīng)注意對(duì)感染可能性的估計(jì)，了解原先手術(shù)切口愈合情況，抗生素使用時(shí)間，目前有無(wú)潛在感染病灶等。對(duì)髖關(guān)節(jié)局部應(yīng)做必要檢查，包括髖關(guān)節(jié)功能情況，原先髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織已經(jīng)形成較厚的瘢痕組織，加之組織黏連、炎癥、創(chuàng)傷、假體磨損、斷裂、骨質(zhì)缺損等，加大了術(shù)后感染的機(jī)會(huì)，它是造成髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)失敗的主要原因之一。

2.3.2 合理使用抗生素，是取得髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)之一，是預(yù)防術(shù)后感染的有效方法，在預(yù)防感染上術(shù)前1 d使用抗生素比術(shù)前2周使用效果好。一般術(shù)前1 d使用抗生素，術(shù)前1 h再次使用1次。單純術(shù)前1 d使用抗生素術(shù)中術(shù)野出血的抑菌或殺菌效能非常微弱［1］。不同的是，術(shù)前1 h至手術(shù)開(kāi)始后靜脈應(yīng)用抗生素可在髖關(guān)節(jié)假體植入的主要階段保持較高的術(shù)野血抗菌效能，從而有可能進(jìn)一步減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。但是不同抗生素的應(yīng)用時(shí)機(jī)還應(yīng)根據(jù)其藥代動(dòng)力學(xué)的差異進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

2.4 預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位 髖關(guān)節(jié)脫位是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，預(yù)防的關(guān)鍵是正確的搬運(yùn)和保持良好的體位。術(shù)后由于麻醉作用尚未消失，肢體處于無(wú)自主狀態(tài)。關(guān)節(jié)周?chē)∪饨M織較松弛，如搬運(yùn)不當(dāng)，牽拉患肢可導(dǎo)致脫位發(fā)生。搬運(yùn)時(shí)，應(yīng)采取3人平托法，患髖處于外展中立位，輕輕將患者放于床上。平臥時(shí)，將軟枕置于患者的兩腿之間，繼續(xù)保持髖關(guān)節(jié)外展中立位，必要時(shí)給予皮牽引或穿丁字鞋固定，以保持足尖向上達(dá)到制動(dòng)目的［2］。

2.5 預(yù)防肺脂肪栓塞及深靜脈血栓 據(jù)Freedman研究發(fā)現(xiàn)，在沒(méi)有任何預(yù)防措施下，發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)性是39％～74％，發(fā)生致命性肺栓塞的機(jī)率是0.19％～3.4％［3］，由于全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)均在麻醉監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，所以提倡在術(shù)中通過(guò)特殊監(jiān)測(cè)以早期發(fā)現(xiàn)脂肪栓塞，從而有利于對(duì)術(shù)中脂肪栓塞的預(yù)防和研究［4］。下肢深靜脈血栓多發(fā)生在髖關(guān)節(jié)手術(shù)后1～4 d，特別是老年患者。患者患肢有疼痛，小腿腫脹，青紫，深靜脈走行性壓痛。因此，術(shù)后12 h開(kāi)始遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用速避凝0.4 ml皮下注射，2次／d［5］，并指導(dǎo)患者麻醉恢復(fù)后開(kāi)始練習(xí)股四頭肌收縮及踝關(guān)節(jié)背伸跖屈運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)患肢血循環(huán)，預(yù)防上述并發(fā)癥。

2.6 康復(fù)訓(xùn)練

2.6.1 術(shù)后科學(xué)的康復(fù)鍛煉對(duì)功能恢復(fù)和防止并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。結(jié)合病人情況，在醫(yī)師的指導(dǎo)下制定了以肌力訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動(dòng)為重點(diǎn)，以增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及活動(dòng)度為目標(biāo)的康復(fù)鍛煉計(jì)劃。必須遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性三大原則。功能鍛煉一定要有護(hù)士或家屬在旁陪伴，循序漸進(jìn)，以防摔倒造成骨折。

2.6.2 患者麻醉醒后即開(kāi)始踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。第1 d大部分患者的意識(shí)和身體情況允許進(jìn)行床上鍛煉和有限的活動(dòng)，可以開(kāi)始深呼吸、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)和臀肌等長(zhǎng)收縮和輕微的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。第2 d進(jìn)行患側(cè)踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)或抗阻活動(dòng)，做股四頭肌靜力收縮練習(xí)，每次保持10～15 s，重復(fù)10～20次，第3 d進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，對(duì)外側(cè)入路切口患者被動(dòng)屈髖，度數(shù)從小到大(15°～30°)，后方入口切口曲髖度數(shù)在100°以內(nèi)，活動(dòng)中動(dòng)作要求緩慢，要求患者下肢充分放松，以不引起明顯疼痛為度，第4 d：坐起練習(xí)。第10 d～3周：用步行器部分負(fù)重步行(20 kg)，隨后用雙拐步行，測(cè)定雙下肢長(zhǎng)度差，制作補(bǔ)高鞋。第3、4個(gè)月：負(fù)重增加到30 kg， 自行車(chē)練習(xí)。第5個(gè)月：40 kg負(fù)重。第6個(gè)月：允許全負(fù)荷負(fù)重。

3 出院指導(dǎo) 對(duì)患者及家屬宣講翻修術(shù)有關(guān)知識(shí)，功能鍛煉方式。出院后每日?qǐng)?jiān)持功能鍛煉， 3個(gè)月內(nèi)避免兩腿交叉，不要臥于手術(shù)側(cè)，不要坐低沙發(fā)、矮凳子，坐在椅子上不能將身體前傾，不要彎腰拾地上的東西，不要做在床上屈膝，以免造成髖關(guān)節(jié)脫位，強(qiáng)調(diào)維持髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及增強(qiáng)髖部外展肌肉力量的重要性，避免急速行走或賽跑。出院后6周，3、6個(gè)月應(yīng)定期返院檢查，及時(shí)修訂康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，保證出院后治療的連續(xù)性和康復(fù)鍛煉的效果。

4 討論 通過(guò)對(duì)32例翻修術(shù)患者的護(hù)理，使作者認(rèn)識(shí)到，髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)手術(shù)難度大、技術(shù)要求高，首先要充分分析前次失敗原因，避免重復(fù)同樣的錯(cuò)誤。手術(shù)計(jì)劃應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確，充分估計(jì)到各種困難，術(shù)前要進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后要進(jìn)行科學(xué)的康復(fù)護(hù)理，同時(shí)防治感染，預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位，功能鍛煉是提高療效、改善預(yù)后的重要保證，術(shù)后護(hù)理關(guān)系著手術(shù)治療效果的成敗。通過(guò)本組病例的護(hù)理作者體會(huì)到周密的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前觀察，科學(xué)的術(shù)后護(hù)理，如預(yù)防皮膚潰瘍、泌尿系感染、肺感染，保持術(shù)后引流管通暢，健康飲食，換藥時(shí)的嚴(yán)格無(wú)菌操作［6］，合理應(yīng)用抗生素，認(rèn)真的指導(dǎo)患者掌握功能鍛煉的要領(lǐng)，詳細(xì)的出院指導(dǎo)等是防止并發(fā)癥，最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，確保生活質(zhì)量，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。