【關(guān)鍵詞】 腦血管意外；偏癱；早期干預(yù)(教育)；康復(fù)護(hù)理

目前，我國腦卒中的發(fā)病率呈上升趨勢，年發(fā)病率為150/10萬，而生存的病人中至少有一半留有不同程度的殘疾，因此腦卒中也成為最重要的嚴(yán)重致殘疾病［1］。為了降低致殘率，提高患者生活質(zhì)量，不少醫(yī)學(xué)學(xué)者對腦卒中偏癱患者的康復(fù)護(hù)理進(jìn)行了深入研究，認(rèn)為康復(fù)護(hù)理介入越早，肢體運(yùn)動功能恢復(fù)越好，使病人最大限度地從身心殘障恢復(fù)，重返社會。現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)，對其早期康復(fù)護(hù)理現(xiàn)狀綜述如下。

1 腦卒中偏癱早期康復(fù)護(hù)理的重要性

腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和能力上存在代償和功能重組自然恢復(fù)能力［2］，早期康復(fù)護(hù)理可創(chuàng)造損傷神經(jīng)修復(fù)或代償?shù)臈l件，使遭到破壞的運(yùn)動反射弧在良好的條件刺激下重新建立起來［3］。早期康復(fù)護(hù)理可大大減少肌肉萎縮、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)攣縮畸形、足下垂或內(nèi)翻等，這一點(diǎn)是沒有任何藥物可代替的。因此，超早期康復(fù)護(hù)理對腦卒中偏癱患者肢體運(yùn)動功能恢復(fù)和整體療效都有著重要的意義。

2 早期康復(fù)護(hù)理的時(shí)間選擇

一般認(rèn)為，從腦卒中發(fā)生后3個(gè)月內(nèi)的康復(fù)即為早期康復(fù)。有學(xué)者認(rèn)為［4］，從發(fā)病至24h內(nèi)是采用被動與主動相結(jié)合的功能鍛煉的最佳時(shí)間。梁光霞［5］實(shí)踐證明，康復(fù)訓(xùn)練引起再出血的概率很小，無論腦出血患者，還是腦梗塞患者只要生命體征穩(wěn)定均應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療甚至超早期康復(fù)訓(xùn)練(發(fā)病48～72h)。早期康復(fù)護(hù)理介入的最佳時(shí)間為患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)癥狀不再進(jìn)展后48～72h。

3 早期康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容

3.1 心理康復(fù)護(hù)理 心理康復(fù)護(hù)理是訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保證［6］。良好的情緒，使神經(jīng)肌肉的調(diào)節(jié)達(dá)到最佳狀態(tài)，神經(jīng)抑制被解除，神經(jīng)易化增多，大大提高了康復(fù)的療效［7］。腦卒中后抑郁是最常見并發(fā)的情感障礙，發(fā)病率為20%～50%［8］。腦卒中后抑郁病人情緒悲觀，對自身缺乏信心，直接影響病人對治療康復(fù)的積極性和主動性，以致失去神經(jīng)功能康復(fù)治療和康復(fù)訓(xùn)練的最佳時(shí)期，拖延康復(fù)時(shí)間，甚至喪失神經(jīng)功能康復(fù)時(shí)機(jī)，從而影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。因此，向患者及家屬宣教早期康復(fù)的目的、意義，讓患者及家屬了解現(xiàn)在醫(yī)學(xué)上對康復(fù)的研究已取得很大的進(jìn)步，正確對待偏癱的事實(shí)，積極配合早期康復(fù)治療，就能最大限度恢復(fù)肢體功能。向患者及家屬宣教那些配合治療獲得成功的患者例子，使病人和家屬看到希望，解除病人心理障礙，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，使機(jī)體調(diào)整到最佳生理狀態(tài)，以最佳心理和生理狀態(tài)接受康復(fù)治療和康復(fù)訓(xùn)練。在康復(fù)治療階段，病人常因急于求成而逐漸失望、悲觀、抑郁。此時(shí)爭取家屬配合，從生活上、精神上給病人安慰和幫助，支持患者功能康復(fù)鍛煉。在訓(xùn)練中，任何微小進(jìn)步都要給予肯定和贊揚(yáng)，同時(shí)加強(qiáng)肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練進(jìn)步利于改善焦慮和抑郁，而隨著抑郁癥狀的改善，增強(qiáng)病人的信心，提高病人對治療的依從性和主動性，從而促進(jìn)病人神經(jīng)功能的康復(fù)。

3.2 體位護(hù)理

3.2.1 臥位護(hù)理 ①仰臥位，患側(cè)肩胛下用薄枕墊高，肘、腕關(guān)節(jié)伸展，掌心向上，手指伸直分開，置于枕頭上，使患側(cè)肩胛骨處于前伸位，患側(cè)大腿外側(cè)置一大號枕，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)各墊一個(gè)小號枕，防止髖關(guān)節(jié)外旋，使膝關(guān)節(jié)稍屈曲（20～30°），足底墊中號枕，取中立位，腳背翹起與床面垂直90°，防止足下垂、足內(nèi)翻［9，10］。②健側(cè)臥位，患側(cè)上肢向前方伸出，肩關(guān)節(jié)屈曲90°，肘腕指關(guān)節(jié)伸展放至枕上（勿垂腕），患腿保持髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)呈90°，置于一大號枕上，再用一中號枕使踝關(guān)節(jié)稍背屈，防止足下垂及內(nèi)外翻［9，10］。③患側(cè)臥位，患側(cè)上肢向前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲，肘腕關(guān)節(jié)伸展，手指拉開，掌心向上，患側(cè)髖關(guān)節(jié)保持伸展位，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，踝關(guān)節(jié)保持輕度背屈位，健腿髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)屈曲放于一中號枕上，并將一大號枕置于背部支撐后背，保持體位［9，10］。

3.2.2 坐位護(hù)理 在病人胸前置一桌子，將患側(cè)上肢放于桌面，肘關(guān)節(jié)微屈，手掌心向下，手指伸直，身體前傾，脊柱伸展，可以抑制軀干短縮，防止肩關(guān)節(jié)半脫位。在病人背部放一軟枕，使病人坐位的重心在臀部，而不在骶尾骨上，以減輕骶尾骨受壓的程度。患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲成90°，使足與小腿保持垂直位。坐位時(shí)應(yīng)注意座椅不能太高，應(yīng)保持雙腿整個(gè)腿掌著地［11］。

3.2.3 站位護(hù)理 康復(fù)護(hù)士幫助病人進(jìn)行站位訓(xùn)練是非常重要的，應(yīng)站在病人的患側(cè)，減輕病人恐懼的心理。引導(dǎo)病人重心向患側(cè)轉(zhuǎn)移，用健側(cè)手指緊扣住患側(cè)手指，并抱于胸前，雙足分開10cm左右［11］。

3.3 患肢功能康復(fù)護(hù)理

3.3.1 按摩 包括按、摩、揉、捏四法，順序應(yīng)由遠(yuǎn)心端至近心端。掌握原則為先輕后重，由淺及深，由慢而快，每天2次，每次20min，對患者的上肢從手指至前臂、肩關(guān)節(jié)周圍，用紅花酒精進(jìn)行輕柔的按摩［12］。

3.3.2 翻身動作訓(xùn)練 患者雙手交叉握住伸直，由健側(cè)上肢帶動患側(cè)上肢，健側(cè)腿伸到患腿膝關(guān)節(jié)下方。以軀干為軸向患側(cè)或健側(cè)轉(zhuǎn)向，護(hù)士站在患側(cè)協(xié)助。每2h翻身變動臥位1次，患側(cè)臥位每次不要超過1h［9］。

3.3.3 床上訓(xùn)練 包括被動運(yùn)動和主動運(yùn)動。上肢做Bobath握手，肘屈伸，肩上舉；下肢做雙橋和(或)單橋，床上軌跡，屈踝［13］。

3.3.4 坐起及坐位平衡訓(xùn)練 患者首先側(cè)移至床邊，將健腿插在患腿下，用健腿將患腿移于床邊，使患膝自然屈曲，然后頭向上抬，軀干向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，健手橫過身體在患側(cè)用手推床，把自己推至坐位，擺動雙腿［14］。

3.3.5 站起及站位平衡訓(xùn)練 患者Bobath握手，雙上肢前伸，頭和軀干前傾重心前移至雙足上，然后抬起臀部，髖、膝伸展而立起；患者站立平行杠邊，健側(cè)上肢緊抓杠木，重心放于健側(cè)下肢，逐漸增加站立時(shí)間至大于30min［14］。

3.3.6 步行訓(xùn)練 患者坐位能保持平衡即可開始。先于平衡杠內(nèi)步行，注意上肢的擺動及骨盆的旋轉(zhuǎn)，接著平地步行，實(shí)地步行及上下樓梯訓(xùn)練［15］。

3.3.7 日常生活能力（ADL）訓(xùn)練 訓(xùn)練患者穿脫衣服、進(jìn)餐、如廁、沐浴、擰毛巾等。積極訓(xùn)練患者患側(cè)上肢及手的功能。在ADL訓(xùn)練項(xiàng)目中尤以移動能力的訓(xùn)練最為重要，在康復(fù)護(hù)理中還要注意教會患者如何利用殘存的功能，借助工具學(xué)會翻身、起床以及從床移到輪椅，再從輪椅移動到廁所的技巧動作和方法［16］。

3.4 家庭康復(fù)護(hù)理 腦卒中偏癱病程長、恢復(fù)慢、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，所以很少能夠達(dá)到完全康復(fù)后才出院，患者出院后如不能繼續(xù)進(jìn)行正確的康復(fù)訓(xùn)練，往往前功盡棄，出現(xiàn)各種功能減退。因此在住院期間，加強(qiáng)健康教育，讓患者及家屬懂得繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉的重要性，掌握自我康復(fù)鍛煉的方法，并制定出院后家庭隨訪康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃。出院后康復(fù)訓(xùn)練主要為平衡、協(xié)調(diào)和速度訓(xùn)練，并可借助步行器或拐杖到室外活動，同時(shí)還要進(jìn)行各種日常生活的精細(xì)動作訓(xùn)練［17］，爭取做到生活自理。開展家庭護(hù)理，既可縮短患者住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，減少家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又有利于患者盡早回歸社會。

3.5 康復(fù)護(hù)理的注意事項(xiàng) 腦卒中急性期，康復(fù)護(hù)理以體位護(hù)理、肌肉按摩及床上訓(xùn)練為主；恢復(fù)期則以對患者進(jìn)行坐、立、行的訓(xùn)練及各種日常生活訓(xùn)練為主。做好安全保護(hù)措施，防止墜床；避免訓(xùn)練過度或不足；避免著涼感冒，防止關(guān)節(jié)脫位；病情變化時(shí)，如原有病癥狀加重，感冒發(fā)熱，氣促等應(yīng)停止訓(xùn)練。

4 結(jié)語

綜上所述，腦卒中偏癱患者超早期施予良肢位的擺放可以防止患肢的攣縮和關(guān)節(jié)畸形；縮短患側(cè)臥位時(shí)間，可避免影響靜脈和淋巴回流而加重病情；按摩、被動運(yùn)動促進(jìn)血液、淋巴循環(huán)，刺激肢體感受器調(diào)節(jié)新陳代謝及神經(jīng)營養(yǎng)功能，從而預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬；促進(jìn)肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)，減少傷殘程度，提高生活質(zhì)量。康復(fù)護(hù)理應(yīng)盡早介入，并取得患者、家屬的緊密配合。患者出院后在家庭或社區(qū)繼續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉是非常必要的，而家庭或社區(qū)康復(fù)工作一直是我國的薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)盡快逐步建立完善家庭護(hù)理或社區(qū)康復(fù)護(hù)理服務(wù)體系，支持患者出院后繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，使患者最大限度地回歸社會，減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)。

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