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加急見刊

關(guān)于加速康復(fù)外科在老年患者復(fù)雜類型腹腔鏡膽囊切手術(shù)中的運用體會

羅忠榮

【摘要】 目的 探討“加速康復(fù)外科理念及方法”運用于老年患者復(fù)雜類型腹腔鏡膽囊切除術(shù)的安全性、可行性及其優(yōu)勢。方法 回顧分析我院2006年8月至2010年8月為38例老年患者施行復(fù)雜類型LC手術(shù)的臨床資料。觀察手術(shù)時間、出血量、術(shù)后恢復(fù)進食時間、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥、是否中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后住院時間等。結(jié)果 38例患者中,35例順利實施LC手術(shù), 手術(shù)時間為35min至135分鐘不等,平均62min,出血量均小于30ml,術(shù)后1-2天恢復(fù)進食,術(shù)后住院3-9天,平均5天;中轉(zhuǎn)開腹2例;腹腔鏡下行膽囊次全切術(shù)1例,手術(shù)成功率92.11%。術(shù)后發(fā)生肺部感染1例,經(jīng)對癥治療后痊愈。結(jié)論 將加速康復(fù)外科理念及方法運用于老年患者復(fù)雜類型腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是安全、可行的;且療效顯著,優(yōu)勢明顯的。 【關(guān)鍵詞】 加速康復(fù)外科理念 老年患者 復(fù)雜類型腹腔鏡膽囊切除術(shù)的安全性及可行性 加速康復(fù)外科(fast track surger,F(xiàn)TS)是指通過一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期綜合措施[1],盡力降低圍手術(shù)期內(nèi)的一切處理程度,,最大限度減少手術(shù)患者不必要的生理和心理創(chuàng)傷應(yīng)激,從而達到加速患者康復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥、降低患者病死率及縮短住院時間[2-4]。而腹腔鏡外科手術(shù)作為微創(chuàng)外科的手段之一,在20世紀80年代后期取得了突飛猛進的發(fā)展,尤其以腹部外科進步最為突出。[3]腹腔鏡技術(shù)減少了患者術(shù)中的創(chuàng)傷應(yīng)激,符合FTS的理念,為此我們將FTS理念及方法運用于老年患者復(fù)雜類型腹腔鏡膽囊切除術(shù)中,改變圍手術(shù)期處理觀念,包括更新術(shù)前處理流程,優(yōu)化手術(shù)及麻醉流程,術(shù)后運用最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)以及強有力的術(shù)后護理,達到減少術(shù)后并發(fā)癥、降低患者病死率,縮短住院時間,促進患者早期康復(fù)的目的。 1 資料與方法 1.1臨床資料 選取我院2006年8月至2010年8月期間老年性復(fù)雜類型膽囊病例LC手術(shù)38例,所有病例均符合復(fù)雜類型膽囊病例的條件:膽囊急性炎癥期、膽囊頸管結(jié)石、解剖結(jié)構(gòu)變異,腹腔鏡下處理難度大。其中男24例,女14例,平均年齡72.5歲;病史2天~28年。急性發(fā)作右上腹疼痛6例,伴發(fā)熱5例,肝功能異常14例,余13例近期無癥狀或癥狀輕微。B超檢查示膽囊積液19例,輕度黃疸 14例,莫非氏征陽性6 例,膽囊萎縮 7例,肝內(nèi)外膽管輕度擴張5 例,膽囊壁厚度超過4mm 6例。 1.2圍手術(shù)期處理 所有圍手術(shù)期的處理原則相同,均按FTS理念:(1)充分術(shù)前患者體質(zhì)和精神方面準備,術(shù)前與患者交流,告知手術(shù)計劃,取得患者的合作。(2)術(shù)前詳細了解病史,特別要注意記錄發(fā)作時間,仔細查體。(3)術(shù)前常規(guī)B超 檢查明確膽囊病變的程度,結(jié)石的大小、形狀及分布情況,膽囊壁的厚度,是否伴有黃疸及發(fā)熱,膽總管有無結(jié)石等。必要時行CT或MRI檢查。(4)手術(shù)前均查電解質(zhì),血氣分析,血糖,肝功,腎功,作心電圖X線和肺功能檢查,部分患者還作超生心電圖檢查;(5)術(shù)前戒煙兩周以上。(6)慢阻肺患者需低流量氧療每天2-4小時,加強呼吸功能鍛煉如深呼吸、胸腹式呼吸運動2-3次每天,每天至少30分鐘;口服氨溴索、喘定、或和異托溴胺。(7)高血壓患者手術(shù)前血壓應(yīng)控制在150/ 90mgHg以下,心臟病患者手術(shù)前心功能應(yīng)在三級以內(nèi),心臟彩超提示LEVF>45%或LEVF=45%,無嚴重心率失常。合并竇性心動過緩手術(shù)前需安置臨時起博器;麻醉及手術(shù)中觀察心率情況,在起搏器工作時停用電鉤和電凝棒。(8)糖尿病患者手術(shù)前空腹血糖應(yīng)控制在5.6-11.2 mmol/L。(9)腦血管意外患者應(yīng)請專科及麻醉科會診,評估麻醉及手術(shù)風(fēng)險。(10)患者選擇術(shù)前12小時禁食,4小時禁飲,顯著減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生,減少機體進一步消耗,有利于老年患者承受手術(shù)帶來的各種應(yīng)激,符合加速康復(fù)外科的理念。(11)所有患者均在手術(shù)前半小時應(yīng)用抗生素。 1.3手術(shù)方法 (1)麻醉方式;“硬膜外”加“靜脈復(fù)合麻醉”6例,全身麻醉32例;手術(shù)前0.5小時阿托品0.5mg;咪唑安定0.05/kg肌注,手術(shù)中心電監(jiān)護和血氧飽和度監(jiān)測,插管后予以抗生素、其中慢阻肺患者可給予氫化可的松100-200mg;手術(shù)時間大于4個小時者可追加抗生素一次,并查血氣分析和電解質(zhì),根據(jù)血氣分析補充碳酸氫鈉;術(shù)畢清醒后不吸氧時血氧飽和度大于90%,拔氣管導(dǎo)管。手術(shù)前安置有臨時起搏器的患者,在麻醉和手術(shù)中觀察心率,當(dāng)心率低于60次/分起搏器工作,應(yīng)暫停手術(shù)待心率穩(wěn)定在80次/分左右,方可繼續(xù)進行手術(shù);如果手術(shù)中使用超聲刀操作術(shù)后第一天可不停用起搏器,常規(guī)情況下術(shù)后第一天如患者無心功能異常,即可拔除起搏器。

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