作者：譚志健，傅岳武，馮燕虹，孫立

【關(guān)鍵詞】 腹部外科圍手術(shù)期

摘要：綜述了中醫(yī)中藥在腹部外科圍手術(shù)期的治療：手術(shù)前后的辨證施治、外科急腹癥中替代手術(shù)的治療作用及危重病人營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中的免疫調(diào)理。認(rèn)為中醫(yī)藥圍手術(shù)期治療腹部外科疾病具有肯定的療效，對(duì)保證手術(shù)的安全性及術(shù)后患者盡早康復(fù)具有積極意義，拓展了中醫(yī)藥的外科治療領(lǐng)域。

關(guān)鍵詞：腹部外科／中藥療法；圍手術(shù)期；綜述，指導(dǎo)性

近些年來(lái)隨著西醫(yī)結(jié)合">中西醫(yī)結(jié)合臨床外科的普遍發(fā)展和提高，外科領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用中醫(yī)中藥，打破了圍手術(shù)期處理一直沿用西醫(yī)傳統(tǒng)方法的局面，克服了既往治療上的不足。本文將近年來(lái)中醫(yī)藥在腹部外科疾病圍手術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)展概述如下。

1 手術(shù)前中醫(yī)藥的輔助治療

11 改善患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況

許多腹部外科疾病潛在發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，致使患者伴有營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥等。這些并發(fā)癥直接影響病人接受手術(shù)治療。對(duì)這些患者近年來(lái)有人主張采取胃腸外營(yíng)養(yǎng)等治療措施。這些措施能改善病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況，但因治療費(fèi)用昂貴且并發(fā)癥多而難于推廣。中醫(yī)理論認(rèn)為這些需手術(shù)治療的病人往往存在著各種“虛證”，采取“虛則補(bǔ)之”的治療法則，能改善機(jī)體全身狀況，為手術(shù)創(chuàng)造良機(jī)。如杜慶云等［１］從臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了以四君子湯加減組成的“健脾益氣湯”對(duì)手術(shù)前的脾虛患者具有良好的療效；滕占床等［2］采用靜脈點(diǎn)滴參芪注射液治療146例術(shù)前虛證病人，也獲得較好療效。

12 增加胃腸動(dòng)力和洗滌腸胃

在消化道手術(shù)中，國(guó)內(nèi)學(xué)者倡導(dǎo)通里攻下法做術(shù)前準(zhǔn)備，此類中藥有明顯增加胃腸動(dòng)力和洗滌腸胃作用，方法簡(jiǎn)單易行。梅克靖［3］報(bào)道以“大承氣湯”用于500例結(jié)腸鏡檢病人行腸道術(shù)前準(zhǔn)備，成功率在95%以上；馬必生［4］報(bào)道自擬“胃腸復(fù)元湯”(黃芪、太子參、大黃、炒萊菔子、枳殼、木香、紫蘇梗、桃仁、赤芍等組成)行結(jié)腸、直腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備，且少量多次給藥，發(fā)現(xiàn)對(duì)伴有不完全性幽門梗阻和不完全性腸梗阻患者有良好療效；南開(kāi)醫(yī)院［5］選用了具有代表性的三承氣湯(大承氣湯、小承氣湯和調(diào)胃承氣湯)用于結(jié)腸、直腸術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備并進(jìn)行前瞻性對(duì)比觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三承氣湯除具有瀉下攻實(shí)、洗滌腸胃積滯作用外，還有改善臟器血流及腹膜吸收，促進(jìn)術(shù)后腸功能早期恢復(fù)，預(yù)防腸源性感染和內(nèi)毒素血癥的作用。

13 為外科危重病人創(chuàng)造手術(shù)治療條件

許多外科危重病人，由于感染、中毒、失血等因素存在，導(dǎo)致病情惡化，甚至休克。冒然施行手術(shù)往往適得其反。若在采取輸血、補(bǔ)液、抗感染、抗休克治療措施的同時(shí)加以中醫(yī)辨證論治，往往能為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。如南開(kāi)醫(yī)院［5］使用清熱解毒、通里攻下等藥物組成的“清膽湯”和“消胰湯”治療急性梗阻性化膿性膽管炎和出血壞死性胰腺炎合并休克病人，成功率達(dá)到80%～90%；對(duì)創(chuàng)傷性休克和過(guò)敏性休克患者，北京中醫(yī)院［6］使用獨(dú)參湯加味再輔以輸血、輸液等綜合抗休克措施，可使血壓迅速上升。以上手術(shù)前的中醫(yī)藥治療為手術(shù)的實(shí)施提供了良好保證。

2 中醫(yī)藥替代手術(shù)治療急腹癥

一般說(shuō)來(lái)，急腹癥表現(xiàn)為發(fā)病急、變化快，以“邪實(shí)”為主，以“塞”為因，以“通”為用，重攻早通是治療急腹癥的有效方法。在通下攻里的方藥中加一些活血化瘀之品，可以增加局部血液循環(huán)，減少纖維沉著，從而預(yù)防組織粘連，提高遠(yuǎn)期療效。饒亞非等［7］以大黃為主組方治療急腹癥，使許多膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、腸梗阻、腎絞痛、闌尾炎患者免除了手術(shù)之苦。在急性胰腺炎的治療中，崔應(yīng)麟等［8］以大柴胡灌腸液(柴胡、黃芩、白芍、大黃、枳實(shí)、半夏)治療急性水腫型胰腺炎，治療組30例中臨床痊愈25例，顯效5例，總有效率為100%；對(duì)照組26例總有效率為8462%。治療組腹痛、腹脹、血和尿淀粉酶等關(guān)鍵指標(biāo)的復(fù)常時(shí)間也明顯短于純西醫(yī)治療組。張志華［9］以越鞠丸為基本方辨證加味，配合西醫(yī)支持療法，治療急性膽原性胰腺炎35例，與純西藥治療25例對(duì)照，結(jié)果治療組患者體溫及血、尿淀粉酶恢復(fù)正常所需時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組。齊清會(huì)［１0］對(duì)急性胰腺炎采用分期、分階段進(jìn)行辨證論治，將本病分為初期、進(jìn)展期和恢復(fù)期。初期表現(xiàn)為嚴(yán)重的腹膜炎、腸麻痹，符合中醫(yī)的里實(shí)證，用大承氣湯保留灌腸，待胃腸運(yùn)動(dòng)、吸收功能稍有恢復(fù)后即改用大承氣湯胃管注入。進(jìn)展期主要表現(xiàn)為胰腺及胰周組織嚴(yán)重的感染，為實(shí)熱證，用清胰承氣湯(柴胡、黃芩、木香、川楝子、元胡、枳實(shí)、厚樸、大黃)，每日2劑，早晚分服，并配合應(yīng)用抗生素。恢復(fù)期由于使用抗生素和苦寒藥物及手術(shù)的打擊，往往出現(xiàn)脾胃虛弱證候，以香砂六君子湯加減治療。總共治療145例，與純西醫(yī)手術(shù)治療29例(對(duì)照組)比較，病死率明顯下降(分別為166%和275%，Ｐ＜005)，并且患者的體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、呼吸功能、血氧分壓、血糖和血漿內(nèi)毒素水平的改善也明顯優(yōu)于對(duì)照組。中醫(yī)治療重癥急性胰腺炎的作用和療效是肯定的，中醫(yī)藥對(duì)重癥急性胰腺炎的治療作用主要為通里攻下、活血化瘀、清熱解毒及抑酶的相互調(diào)理作用。李偉等［１１］以逆行胰管內(nèi)注射牛磺膽酸鈉建立犬的急性壞死性胰腺炎(ANP)模型為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)模型組支氣管肺泡灌洗液(BALF)的TNFα活性升高較血清中TNFα活性升高更為明顯，肺組織損傷顯著；用通里攻下法中藥治療后，血清和BALF中TNFα及血清中內(nèi)毒素明顯降低，肺組織損傷顯著改善。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)活血化瘀類中成藥復(fù)方丹參注射液可以改善胰腺的微循環(huán)，提高胰腺組織對(duì)缺氧的耐受，減少氧自由基的產(chǎn)生，進(jìn)而減輕胰腺組織的病變程度［１2］。另有報(bào)道在西醫(yī)非手術(shù)治療急性胰腺炎的同時(shí)，以芒硝大黃冰片(芒硝、大黃、冰片按5∶３∶１研細(xì)混勻配制而成)外敷中上腹部，12h更換1次，亦取得滿意效果［１3］。至于急性闌尾炎的中藥治療，賈金社等［１4］的研究表明，大黃牡丹湯與薏苡附子敗醬散合方有可靠的效果。而在膽石癥方面，有學(xué)者認(rèn)為由于膽石癥發(fā)生的原因尚不清，多數(shù)有臨床表現(xiàn)的患者目前仍須手術(shù)治療，但殘石率和復(fù)發(fā)率較高。中醫(yī)藥具有安全有效、副作用少等優(yōu)勢(shì)，因此非手術(shù)治療及中西醫(yī)結(jié)合治療將是今后治療膽石癥的新趨勢(shì)［１5］。

3 術(shù)后中醫(yī)藥營(yíng)養(yǎng)支持和免疫調(diào)理作用

已有研究［１6］表明腸道是個(gè)功能復(fù)雜的器官。腸道除了具有傳統(tǒng)認(rèn)為的營(yíng)養(yǎng)功能之外，還具有內(nèi)分泌、免疫和屏障功能。腸道的屏障功能是防止腸源性感染的重要環(huán)節(jié)。近年來(lái)，中醫(yī)藥對(duì)腸粘膜的保護(hù)作用得到了進(jìn)一步的研究。張宏穎等［１7］觀察了中藥黃芪加入全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)對(duì)胃癌圍手術(shù)期病人免疫功能的作用，測(cè)定了30例接受根治胃切除術(shù)的胃癌病人的常規(guī)術(shù)后補(bǔ)液組、TPN組及TPN添加黃芪組的外周血淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率和白細(xì)胞介素2(IL２)活性，血清可溶性白細(xì)胞介素2受體(sIL２Ｒ）和腫瘤壞死因子(TNF)的含量。結(jié)果顯示，常規(guī)術(shù)后補(bǔ)液組和TPN組組間及組內(nèi)4項(xiàng)免疫指標(biāo)均無(wú)顯著性差異，TPN添加黃芪組的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率和IL２活性明顯增高。孫世波等［１8］觀察了中藥黃芪與全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)聯(lián)合應(yīng)用改善圍手術(shù)期梗阻黃疸病人營(yíng)養(yǎng)狀況及提高病人免疫功能的情況。結(jié)果顯示梗阻性黃疸病人營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下，術(shù)后并發(fā)癥增加，TPN＋黃芪可以彌補(bǔ)TPN的不足，使病人營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和免疫功能恢復(fù)正常；于慶生等［１9］用中藥和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療胰十二指腸切除術(shù)后早期的患者，發(fā)現(xiàn)胰十二指腸切除術(shù)后早期實(shí)施中藥和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療有助于胃腸功能的早日恢復(fù)、營(yíng)養(yǎng)狀況的改善和免疫功能的提高，并有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。另有報(bào)道［20］十全大補(bǔ)湯具有增高病人血漿白蛋白、血紅蛋白的作用，可做為外科營(yíng)養(yǎng)治療之良方。 4 術(shù)后中醫(yī)藥調(diào)節(jié)腸道功能的作用

腹部外科疾病術(shù)后常出現(xiàn)腹脹、發(fā)熱、腸粘連等。在手術(shù)后腹脹方面，邵啟惠等［2１］應(yīng)用中藥“排氣飲”(主要由大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸、莪術(shù)、檳榔、甘草組成)水煎內(nèi)服或從肛管注入，治療101例各類腹部手術(shù)后出現(xiàn)的腹脹，結(jié)果癥狀緩解時(shí)間較對(duì)照組有非常顯著性差異；同期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，排氣飲具有促進(jìn)腸道蠕動(dòng)的作用；楊顯新［22］應(yīng)用艾條溫和灸治療術(shù)后腹脹，取中脘、天樞、氣海、足三里等穴，共治療31例。結(jié)果30例1次治愈，1例2次治愈。筆者多年來(lái)對(duì)腹部手術(shù)患者常規(guī)艾灸中脘、氣海，每日兩次，每次15min，術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始連續(xù)治療3d，發(fā)現(xiàn)此法對(duì)腸道功能的恢復(fù)有明顯效果，認(rèn)為溫和灸能起到溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、調(diào)理胃腸氣機(jī)的作用；王弗冠［23］以黨參、白術(shù)、麥冬、厚樸、枳實(shí)、廣木香、陳皮各19g，番瀉葉、甘草各6g，組成通腸湯水煎內(nèi)服，治療術(shù)后腹脹54例，均獲痊愈。另外，筆者多年來(lái)堅(jiān)持針刺內(nèi)關(guān)、膻中治療術(shù)后呃逆等證，均獲滿意效果。術(shù)后發(fā)熱治療方面，張亞大［24］治療手術(shù)后持續(xù)發(fā)熱48例：陰虛火旺型以六味地黃丸合養(yǎng)陰湯加減；余毒滯留型以大承氣湯合紅藤煎加減；后期余毒未消、氣陰兩傷者，用竹葉石膏湯加減；瘀血阻滯型用桃仁承氣湯加減；脾氣虛弱型用參苓白術(shù)散；氣血兩虛型用八珍湯加減；肝膽氣滯型用四逆散加減；結(jié)果有效率為92%。術(shù)后腸粘連方面，筆者的經(jīng)驗(yàn)［25］是術(shù)后早期運(yùn)用四磨湯以行氣通腑、清熱瀉濁；同時(shí)用粗鹽炒吳茱萸熱敷腹部，可抑制腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng)，改善局部缺血狀態(tài)、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)功能。至于術(shù)后感染方面，李振英等［26］以中藥當(dāng)歸、黃芪各15g，赤芍12g，浙貝母、陳皮、白術(shù)、制乳香、沒(méi)藥各10g，水煎內(nèi)服；配合傷口局部處理，治療術(shù)后感染致傷口長(zhǎng)期不愈者33例。結(jié)果治愈31例，1例傷口局限未見(jiàn)擴(kuò)大，1例失訪。其他如化瘀解毒湯、四妙活血湯等治療術(shù)后感染也取得較好療效。但就整體研究而言，這一領(lǐng)域工作還未受到足夠重視，大部分還停留在臨床觀察的水平上。

總之，在腹部外科手術(shù)前后應(yīng)用中醫(yī)藥治療方法可以改善病人的機(jī)能狀態(tài)，預(yù)防和治療各類并發(fā)癥，且已取得了較好的療效。然而，目前這種應(yīng)用還不夠深入，大多還處于臨床觀察階段，如何更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在腹部外科圍手術(shù)期的作用，還有待進(jìn)一步的研究。

參考文獻(xiàn)：

［1］杜莊云．中醫(yī)中藥在圍手術(shù)期的應(yīng)用［Ｊ］．天津藥學(xué)，2001，13(1)：31．

［2］滕占慶，王伊光．圍手術(shù)期臨床驗(yàn)方觀察［Ｊ］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，1995，1(2)：75．

［3］梅克清．中藥代替清潔灌腸法［Ｊ］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，1989，5(3)：36．

［4］馬必生．圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合研究的內(nèi)容與進(jìn)展［Ｊ］．中國(guó)醫(yī)刊，1999，34(4)：39．

［5］天津南開(kāi)醫(yī)院．中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎56例的臨床體會(huì)［Ｊ］．新醫(yī)藥雜志，1974(2)：23．

［6］張恩勤，張道安，姜龍盛，等．經(jīng)方研究［Ｍ］．濟(jì)南：黃河出版社，1989．386-390．

［7］饒亞非．大黃為主治療急腹癥的經(jīng)驗(yàn)與護(hù)理體會(huì)［Ｊ］．江西中醫(yī)藥，1995(增刊)：90．

［8］崔應(yīng)麟，劉鎖超．大柴胡灌腸液治療急性水腫型胰腺炎觀察［Ｊ］．中醫(yī)函授通訊，2000，19(4)：30．

［9］張志華．以越鞠丸基本方為主治療急性膽原性胰腺炎［Ｊ］．中西醫(yī)結(jié)合實(shí)用臨床急救，1996，3(3)：97．

［10］齊清會(huì)．中西醫(yī)結(jié)合治療重型胰腺炎的體會(huì)［Ｊ］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，21(1)：5．

［11］李偉，羅彥英．下法對(duì)胰源性肺損傷大鼠模型的療效觀察［Ｊ］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，1997，3(3)：193．

［12］靳殿功，崔乃強(qiáng)．活血化瘀在重型急性胰腺炎治療中的作用機(jī)制研究［Ｊ］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，1999，5(2)：129．

［13］楊屈．芒硝大黃冰片散外敷在腹部外科疾病中的應(yīng)用［Ｊ］．中西醫(yī)結(jié)合實(shí)用臨床急救，1997，4(4)：182．

［14］賈金社，李連放．大黃牡丹湯合薏苡附子敗醬散治療闌尾炎體會(huì)［Ｊ］．河北中醫(yī)，2002，24(6)：441．

［15］唐乾利．膽石癥中醫(yī)治療近況及展望［Ｊ］．廣西中醫(yī)藥，2001，24(6)：9．

［16］王銀山．中醫(yī)藥對(duì)腸道屏障保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展［Ｊ］．湖南中醫(yī)雜志，2002，18(6)：56．

［17］張宏穎，孫艷秋．全腸外營(yíng)養(yǎng)添加黃芪對(duì)胃癌圍手術(shù)期病人免疫功能的影響［Ｊ］．大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，22(2)：94．

［18］孫世波，徐偉．全腸外營(yíng)養(yǎng)添加免疫調(diào)節(jié)劑黃芪對(duì)梗阻性黃疸病人術(shù)后的影響［Ｊ］．腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2002，9(3)：151．

［19］于慶生，陳子義．中藥和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在胰十二指腸切除術(shù)后早期應(yīng)用研究［Ｊ］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2001，7(2)：67．

［20］馬新民，楊文光．中藥十全大補(bǔ)湯外科營(yíng)養(yǎng)治療作用研究［Ｊ］．北京中醫(yī)，1991(4)：31．

［21］邵啟惠，方幼萍．排氣飲治療腹部手術(shù)后腸脹氣101例及其實(shí)驗(yàn)觀察［Ｊ］．福建中醫(yī)藥，1990，21(1)：11．

［22］楊顯新．艾條溫和灸治療術(shù)后腹脹31例［Ｊ］．中國(guó)針灸，1993，21(2)：2．

［23］王冠．通腸湯治療術(shù)后腹脹54例的體會(huì)［Ｊ］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，1990，6(1)：41．

［24］張亞大．辨證治療手術(shù)后持續(xù)低熱48例［Ｊ］．南京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1990(4)：16．

［25］譚志健，秦有，陳志強(qiáng)．老年急性腸梗阻圍手術(shù)期的中西醫(yī)結(jié)合治療［Ｊ］．廣東醫(yī)學(xué)，1999，20(8)：653．

［26］李振英．中藥治療術(shù)后傷口長(zhǎng)期不愈33例［Ｊ］．河北中醫(yī)，1991，13(2)：7．