隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)的變化，肥胖問題已成為威脅人類健康的一大嚴(yán)重問題，日益受到世界各國(guó)醫(yī)學(xué)界的廣泛重視。現(xiàn)已明確，肥胖患者多種并發(fā)癥的發(fā)生率顯著上升，包括：冠心病、高血壓、高血脂、糖尿病、膽囊疾病、骨關(guān)節(jié)退行性疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征以及各種社會(huì)心理疾病等等，使患者總體平均壽命縮短，生活質(zhì)量下降，死亡率上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)18～29歲年齡組中肥胖的發(fā)生率已由1991年的12%上升至1999年的18.9%。上述并發(fā)癥的發(fā)生率與患者的體重明顯相關(guān)，其中肥胖指數(shù)（BMI）為25～30者為低危組，>40者為極高危組。

對(duì)于常規(guī)藥物或物理方法減肥效果不理想的患者，各種胃減容手術(shù)由于可使患者在短時(shí)間內(nèi)即可達(dá)到較理想的減肥效果、術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較低等優(yōu)勢(shì)，已在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家大行其道，累計(jì)手術(shù)病例已達(dá)百萬例以上。近年來，由于腹腔鏡胃減容手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)迅速、安全性高等更顯著的優(yōu)點(diǎn)而備受關(guān)注和歡迎。我國(guó)自2000年初由上海長(zhǎng)海醫(yī)院鄭成竹教授等率先開展腹腔鏡胃減容手術(shù)以來，此類手術(shù)的開展也已呈現(xiàn)燎原之勢(shì)，大有迎頭趕上的趨勢(shì)。

腹腔鏡胃減容手術(shù)的開展對(duì)麻醉醫(yī)生提出了新的挑戰(zhàn)。麻醉需考慮的特殊問題主要包括：患者過高的體重、相關(guān)的病理生理改變、術(shù)中氣腹和特殊體位的影響以及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理等。對(duì)這些相關(guān)問題的全面了解和掌握是保障患者手術(shù)安全的前提。

1 肥胖患者的病理生理改變

1.1 呼吸系統(tǒng)

肥胖患者的呼吸儲(chǔ)備功能在術(shù)前即處于相對(duì)低下的狀態(tài)：嚴(yán)重肥胖患者由于皮下脂肪積聚，同時(shí)內(nèi)臟器官周圍也圍繞著大量脂肪組織，常使患者腹部膨隆、胸椎后伸、腰椎前凸，由此可導(dǎo)致肋骨運(yùn)動(dòng)受限、胸廓相對(duì)固定、膈肌抬高，限制了患者的呼吸運(yùn)動(dòng)。同時(shí)由于腹壁飽滿、重量增加，也限制了腹式呼吸動(dòng)作。另外，胸部大量脂肪堆積，使胸廓順應(yīng)性降低。隨著胸—肺（包括膈肌）順應(yīng)性下降和肺泡通氣量降低，患者的呼吸作功明顯增加，呼吸效率降低（肺的擴(kuò)張將消耗更多的呼吸功以抬起增加的胸壁重量）。為降低呼吸作功，患者常取較低的潮氣量呼吸，更使補(bǔ)呼氣量（ERV）及肺總量減少、功能余氣量（FRC）降低。麻醉誘導(dǎo)后可使FRC進(jìn)一步降低，而正常體重患者麻醉誘導(dǎo)并不導(dǎo)致FRC的明顯下降。麻醉誘導(dǎo)后FRC的降低可通過以下經(jīng)驗(yàn)公式估計(jì)：

FRC（誘導(dǎo)后/麻醉前）＝[137.7-164.4×（體重/身高）]×100%

體位變化對(duì)肺容量的影響更為嚴(yán)重，特別是在仰臥位時(shí)，肺順應(yīng)性進(jìn)一步降低。患者術(shù)前即可出現(xiàn)明顯的通氣/血流比失衡，導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低下。有作者報(bào)道，肥胖者坐位時(shí)PaO2僅16.7kPa(80mmHg)。吸空氣時(shí)PaO2的變化與年齡有關(guān)：①非肥胖者：PaO2(mmHg)=107-0.43×年齡(歲)；②肥胖者：PaO2(mmHg)=105.1-0.9×年齡(歲)；坐位肥胖者：PaO2(mmHg)=83.7-0.29×年齡(歲)。肥胖者伴有通氣量低及高碳酸血癥者稱為肥胖性低通氣綜合征（OHS）

肥胖患者動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）的變化大致可分為三類：①PaCO2為4.7kPa(35mmHg)，多見于輕度肥胖者，因低氧致過度通氣所致；②PaCO2 > 5.3kPa (40mmHg)，多見于老年或病態(tài)肥胖者，為肺泡通氣量減低所致；③PaCO2白晝正常或稍低，夜間顯著升高，多見于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）患者。

1.2 心血管系統(tǒng)

肥胖患者絕對(duì)血容量升高，但體液量減少，所以血容量占體重的百分比是下降的，血容量可以低至45ml/kg。過大的體重使機(jī)體代謝需求增加，心排出量（CO）增加。體重（脂肪組織）每增加1kg，CO約增加0.1L/min。CO的增加主要靠增加每搏量（SV）來實(shí)現(xiàn)，而心率正常或稍低。肥胖者的每搏指數(shù)（SI）和每搏功指數(shù)（SWI）指數(shù)與非肥胖患者相比并沒有太大的變化，這意謂著患者的SV和SW占體重的百分比是增加的，心臟儲(chǔ)備功能也是降低的。SV和SW的長(zhǎng)時(shí)間增加可導(dǎo)致左室擴(kuò)張和肥厚。

血壓與體重多呈正相關(guān)，肥胖者發(fā)生低氧血癥時(shí)可反射性致交感神經(jīng)興奮性升高，使外周血管阻力升高，重者甚至可發(fā)生左心衰。

慢性低氧血癥／高碳酸血癥和／或肺血容量增加，可致慢性肺動(dòng)脈高壓甚至右心衰。肥胖者需氧量的增加，降低了心血管儲(chǔ)備能力，并限制了對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐力。

心律失常的發(fā)生率增加，其誘發(fā)因素為：心肌肥厚、低氧血癥、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的脂肪沉積、利尿劑所致的低鉀血癥、冠心病發(fā)病率增加、兒茶酚胺增加以及合并OSAS等。

1.3 咽部的病理生理變化

肥胖患者常合并阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）或阻塞性睡眠呼吸淺慢（OSH）。據(jù)報(bào)道，美國(guó)中年男性和女性中OSA的發(fā)病率分別高達(dá)4%和2%，其中約60%～90%為肥胖者。因而肥胖是OSA最常見的治病因素。肥胖導(dǎo)致OSA或OSH的原因主要有兩方面：首先，肥胖者的脂肪組織在咽部堆積可使咽腔狹窄。脂肪組織在咽部堆積最明顯、也是最重要的部位是咽側(cè)壁，使咽部在呼吸時(shí)的開放度下降。同時(shí)，這些松弛的組織在吸氣相負(fù)壓作用下更易產(chǎn)生軟腭與會(huì)厭之間柔軟的口咽壁塌陷，加重氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。另外，由于肥胖患者頸部和下頜部脂肪組織較厚，使患者口咽部和喉咽部的腔外壓增加，易出現(xiàn)上氣道受壓的表現(xiàn)。因而，肥胖患者咽部氣道受壓是其吸氣時(shí)咽部易塌陷的另一重要原因。

與全身性肥胖相比，患者頸圍的增加與OSA的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度之間有更密切的相關(guān)性。患者咽部的病理變化不僅使麻醉誘導(dǎo)時(shí)困難插管的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)也使患者術(shù)后蘇醒期的處理更加困難。

1.4 消化系統(tǒng)及代謝改變

肥胖患者在平臥位時(shí)，腹內(nèi)壓明顯升高，加上患者胃容量的擴(kuò)大，使患者在圍手術(shù)期發(fā)生返流誤吸的可能性增高。

另外，流行病學(xué)研究顯示，肥胖與脂肪肝的發(fā)生及其嚴(yán)重性關(guān)系最為密切，發(fā)生非酒精性脂肪性肝病的幾率明顯增加。肥胖患者中肝臟組織學(xué)改變及肝功能異常都比較常見，而丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高是最常見的肝功能異常。但多數(shù)單純性肥胖患者的肝臟清除功能一般不受影響。一項(xiàng)前瞻性的研究表明，在127例行胃減容手術(shù)的病態(tài)肥胖患者中，75%存在肝脂肪變性，其中約20%的病變較嚴(yán)重而廣泛。體重減輕可能是改善患者肝功能惟一有效的措施。

2 術(shù)前準(zhǔn)備和用藥

2.1 術(shù)前評(píng)估

麻醉醫(yī)生的術(shù)前訪視和評(píng)估對(duì)降低患者手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)具有舉足輕重的作用。擬行胃減容手術(shù)的肥胖患者術(shù)前評(píng)估的重點(diǎn)在于：患者的血壓、肺動(dòng)脈壓、是否存在左或右心室衰竭的表現(xiàn)以及缺血性心臟病的癥狀等。可參考下列步驟進(jìn)行評(píng)估：

①常規(guī)進(jìn)行插管困難的評(píng)估，如頭后仰度、枕寰活動(dòng)度、顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度、舌體大小、張口度等。

②了解患者有無夜間打鼾、呼吸暫停、睡眠中覺醒以及日間嗜睡等病史，以明確患者是否伴有OSA及其嚴(yán)重程度。由于行胃減容手術(shù)的患者相對(duì)都年輕體健，較少有住院和手術(shù)史，因而麻醉醫(yī)生常常是發(fā)現(xiàn)和診斷OSA的最先也是最后一道防線。術(shù)前力求要明確診斷和全面評(píng)估，必要時(shí)可暫緩手術(shù)，做必要的檢查或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，以保障患者圍手術(shù)期的安全。

③肺功能檢查、動(dòng)脈血?dú)鈾z查以及屏氣試驗(yàn)等，以判斷患者的肺功能及其儲(chǔ)備能力。術(shù)前動(dòng)脈血?dú)饣A(chǔ)值的測(cè)定有助于判斷患者的CO2清除能力，有利于指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后的通氣治療。

④有無高血壓、肺動(dòng)脈高壓、心肌缺血等的病史或癥狀。常規(guī)心電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)心室肥厚、心肌缺血等，但漏診率高達(dá)60%以上。必要時(shí)可建議患者行動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超等檢查。肺動(dòng)脈高壓最常見的表現(xiàn)為：呼吸困難、乏力和暈厥。這些都反映患者運(yùn)動(dòng)時(shí)CO不能相應(yīng)增加。心彩超發(fā)現(xiàn)三尖瓣返流是診斷肺動(dòng)脈高壓最有價(jià)值的指標(biāo)。心電圖有助于發(fā)現(xiàn)右心室肥大。肺動(dòng)脈壓越高，心電圖的敏感性也越高。胸片檢查也有利于發(fā)現(xiàn)可能存在的肺疾患和肺動(dòng)脈膨出征象。吸入麻醉藥因能引起支氣管擴(kuò)張、抑制肺低氧性血管收縮，因而對(duì)此類患者有利。嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的患者需進(jìn)行肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。

⑤常規(guī)詢問患者入院前6個(gè)月內(nèi)及住院期間的用藥史，尤其是是否服用減肥藥物以及采用過的減肥治療措施等。部分新型減肥藥具有一定的擬交感作用或/和內(nèi)源性兒茶酚胺耗竭作用，使患者在麻醉誘導(dǎo)和維持中循環(huán)功能的變化難以預(yù)料，出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓或高血壓的可能性增加，對(duì)麻黃堿等常用血管活性藥物的反應(yīng)性明顯降低。麻醉醫(yī)生對(duì)這類藥物的藥理學(xué)特性應(yīng)十分了解，術(shù)中使用血管活性藥物可考慮使用去氧腎上腺素等受體作用更單純而明確的藥物。必要時(shí)可暫時(shí)推遲手術(shù)時(shí)間，以進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和內(nèi)科治療。

2.1 術(shù)前用藥和監(jiān)測(cè)

肥胖患者的術(shù)前用藥包括抗焦慮藥、鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿能藥物以及預(yù)防吸入性肺炎和深靜脈血栓形成（DVT）的藥物。

口服苯二氮卓類藥物可發(fā)揮有效的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，且較少引起呼吸抑制。患者入室后也可靜滴小劑量的咪噠唑侖，以達(dá)到充分的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用。由于此類患者發(fā)生上呼吸道梗阻的可能性增加，因而術(shù)前用藥中應(yīng)盡量避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的使用，即使使用劑量也宜酌減，并做好嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)。

術(shù)前患者使用的藥物，除了胰島素和低糖飲食外，一般建議持續(xù)服用至術(shù)前。因此類患者術(shù)后感染的發(fā)生率增加，因而推薦術(shù)前即開始預(yù)防性使用抗生素，并持續(xù)至術(shù)后。

H2受體阻滯劑可減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，術(shù)前約88%肥胖患者的胃液量在25ml以上、pH在2.5以下。誘導(dǎo)期間誤吸的發(fā)生率約為1.7%。術(shù)前應(yīng)用制酸劑和H2受體桔抗劑可提高胃液pH，減輕誤吸的危害。術(shù)前2～3h口服雷尼替丁150mg，可使絕大部分患者的胃液pH和胃內(nèi)殘留量離開危險(xiǎn)范圍，即pH大于2.5，胃內(nèi)液量小于25ml。術(shù)前晚服150mg，術(shù)日晨再服150mg比單次用藥效果更好。術(shù)前1h靜脈注射40～100mg雷尼替丁的效果優(yōu)于靜脈注射西米替丁300mg。

病態(tài)肥胖是患者術(shù)后早期猝死的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，DVT的發(fā)生是其主要原因。因而國(guó)外眾多的作者都建議患者術(shù)前即應(yīng)開始行適當(dāng)?shù)目鼓委煛Ｒ话阈g(shù)前開始肝素5000IU皮下注射，每12h<