作者：林月友 邵海燕 葉惠萍 朱萌華 林根方 陳王芳

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)腹腔路徑 腹腔鏡 保留腎單位手術(shù) 術(shù)后并發(fā)癥 預(yù)防 護(hù)理

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于多種腎臟疾病的治療并逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)方式。經(jīng)腹腔路徑腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)有效地保護(hù)了腎功能并達(dá)到了手術(shù)治療腫瘤的目的，術(shù)后常見并發(fā)癥有繼發(fā)出血、尿漏、皮下氣腫、腎功能不全、下肢深靜脈血栓等。本次研究對(duì)46例腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理情況進(jìn)行分析并報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料從2005年4月至2008年8月浙江省人民醫(yī)院泌尿外科共對(duì)46例腎腫瘤患者行腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)，其中男性17例，女性29例，年齡29~76歲，平均(52.34±9.01)歲。左側(cè)19例、右側(cè)27例，腫瘤大小直徑為2.0~5.5cm，其中腎細(xì)胞癌18例、腎血管平滑肌瘤27例、嗜酸細(xì)胞腺瘤1例。3例為腎門中央?yún)^(qū)腫瘤，其中錯(cuò)構(gòu)瘤1例、嗜酸細(xì)胞腺瘤1例、腎細(xì)胞癌1例。術(shù)中腎動(dòng)靜脈全阻斷6例、不阻斷12例。

1.2手術(shù)方法采取全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，于臍旁2cm患側(cè)鎖骨中線平臍水平、腹直肌旁肋緣下2cm、左肋緣下腋中線處穿刺置10mm、5mm、5mm Trocar。充分顯露腫瘤，在距離腫瘤邊緣0.5 cm左右將腫瘤用冷刀切除，腫瘤切除后集合系統(tǒng)破損者用4-0可吸收線縫合，創(chuàng)面再用2-0可吸收線間斷縫合加固，生物蛋白膠噴灑創(chuàng)面，留置引流管關(guān)閉切口。

2結(jié)果

46例均獲成功，無1例中轉(zhuǎn)開放。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：繼發(fā)出血4例(8.70%)，其中2例行數(shù)字減影血管造影栓塞治療，1例行2次腹腔鏡患腎切除手術(shù)，1例保守治療恢復(fù)。尿漏1例(2.17%)，發(fā)生于術(shù)后第2天，采取充分引流，2周后漏口自行愈合。皮下氣腫3例(6.52%)，因皮下氣腫范圍小，自行吸收。術(shù)后3例(6.52%)血肌酐輕度升高， 均于術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)正常。

3術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

3.1術(shù)后繼發(fā)性出血術(shù)后出血比較常見，主要與腎創(chuàng)面止血不徹底，創(chuàng)面縫線脫開、過早活動(dòng)等因素有關(guān)。本次研究術(shù)后繼發(fā)出血4例，發(fā)生率8.70%，與Kevin等[1]報(bào)道7.5%接近。出血多發(fā)生于術(shù)后一周至10d左右。術(shù)后繼發(fā)性出血預(yù)防及護(hù)理措施包括：①術(shù)前2~3d訓(xùn)練床上解大小便，向病人及陪護(hù)宣教床上使用便器的方法及重要意義，評(píng)估病人完成情況。患者術(shù)后絕對(duì)臥床休息2周，床上大小便，避免增加腹壓運(yùn)動(dòng)。②術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測，仔細(xì)觀察并記錄腎周引流管引出液的性質(zhì)和數(shù)量，24h應(yīng)<500ml，術(shù)后拔除腎周引流管及導(dǎo)尿管后，注意傾聽病人主訴，如患側(cè)腰痛腰脹、觸及腰部包塊、有明顯壓痛、解肉眼血尿等，提示殘腎繼發(fā)性出血，立即通知醫(yī)生。 本次研究1例于術(shù)后12h內(nèi)翻身后，短時(shí)間內(nèi)經(jīng)腎周引流管引出血性液急劇增加，色鮮紅且＞100 ml/h，此時(shí)患者心率由80次/min增至100次/min，血壓仍維持于正常范圍，護(hù)士及時(shí)通知了醫(yī)生，經(jīng)保守治療，療效差，根據(jù)病情予腹腔鏡下患腎切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。③過早過頻翻身活動(dòng)易誘發(fā)出血。本次研究1例患者于術(shù)后第1日翻身活動(dòng)后出現(xiàn)肉眼血尿。因此術(shù)后第1周，盡量減少翻身活動(dòng)。病人更衣時(shí)由2名護(hù)理人員協(xié)助，并且保持腰背部成一直線，要求患者平臥位，切不可90°半臥位，1周后可在床上適當(dāng)活動(dòng)。術(shù)后為促進(jìn)腸蠕動(dòng)，口服加斯清5mg，一日3次， 待肛門排氣后由流質(zhì)逐漸過度到普食，可預(yù)防性服用大黃蘇打片等緩瀉劑，多吃水果、蔬菜，保持大便通暢，盡量減少腹壓。另外，還應(yīng)指導(dǎo)病人術(shù)后1個(gè)月內(nèi)不能做彎腰動(dòng)作如洗腳、彎腰地上揀東西等，3個(gè)月內(nèi)避免彎腰、負(fù)重、增加腹壓及劇烈運(yùn)動(dòng)。

3.2尿漏主要與手術(shù)時(shí)打開集合系統(tǒng)有關(guān)，術(shù)前要明確腫瘤邊緣與集合系統(tǒng)的關(guān)系，有條件的可行腔鏡下超聲以助切割，同時(shí)提高腔鏡下縫合技術(shù)也可以減少此并發(fā)癥[3]。本次研究術(shù)后1例尿漏，發(fā)生于術(shù)后第2天，腎周引流管內(nèi)引流液變淡紅色，留置尿管內(nèi)尿液減少。采取充分引流2周后漏口自行愈合。

3.3皮下氣腫多在術(shù)后數(shù)小時(shí)或次日發(fā)生。表現(xiàn)為病人氣腹針孔或套管針孔附近出現(xiàn)局部刺痛或脹痛，活動(dòng)、深吸氣及咳嗽時(shí)更明顯。多發(fā)生于胸腹部、陰囊，局部有握雪感、捻發(fā)音。同時(shí)殘留二氧化碳可引起背痛、肩痛和胸腹脹痛。應(yīng)觀察病人呼吸頻率，有無咳嗽、胸痛及局部皮腫情況。術(shù)畢盡可能將腹腔內(nèi)氣體排空，以避免或減少皮下氣腫的發(fā)生。本次研究術(shù)后3例皮下氣腫，氣體主要集中在陰囊部位，3~7d自行吸收，對(duì)于較大皮下氣腫用5%聚乙烯吡咯酮碘消毒后穿刺排氣，護(hù)士應(yīng)向病人解釋產(chǎn)生皮下氣腫的原因，減輕患者的思想顧慮。

3.4腎功能不全多為短暫性，由腎集合系統(tǒng)損傷所致繼發(fā)性狹窄引起。腎單位的減少、熱缺血損傷、藥物副作用等各種原因可致腎功能在一定程度上受到損害，甚至導(dǎo)致急性腎功能不全，特別原有腎臟基礎(chǔ)疾病、術(shù)前腎功能異常的患者。本組3例患者出現(xiàn)血肌酐輕度增高，均于2周內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后護(hù)士應(yīng)密切觀察尿量，尿量的多少可反應(yīng)腎功能情況，并監(jiān)測腎功能變化，術(shù)后避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物如磺胺類、氨基甙類抗生素。

3.5下肢深靜脈血栓形成主要與術(shù)后絕對(duì)臥床，雙下肢活動(dòng)減少有關(guān)。術(shù)后可協(xié)助病人活動(dòng)雙下肢，做肢體被動(dòng)活動(dòng)。尤其是老年患者更應(yīng)關(guān)注，注意觀察有無下肢腫脹，病人有無下肢疼痛，本次研究患者無下肢深靜脈血栓形成。

隨著健康體檢的普及以及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，早期腎腫瘤的檢出率明顯提高，隨之保留腎單位手術(shù)概念也逐漸普及。 腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)損傷小、恢復(fù)快，疤痕小、又盡可能多地保留腎功能，被迅速推廣。嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)后病人絕對(duì)臥床休息，護(hù)理人員嚴(yán)密觀察病情變化，重視病人自覺癥狀，早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥先兆，及時(shí)采取有效措施，可有效預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。