作者：呂志勇，李培軍，陳福寶，韓利忠

【摘要】 目的：探討原發性醛固酮增多癥（原醛癥）行腹膜后腹腔鏡手術治療的效果并與開放手術對比分析。方法：回顧分析行腹膜后腹腔鏡手術的原醛癥患者 36例與近期開放手術治療的原醛癥患者32例的臨床效果。結果：后腹腔鏡組除平均手術時間外，平均失血量、術后止痛劑用量、術后下床活動時間及術后住院天數均顯著優于開放組，無一例需要輸血和發生嚴重并發癥。術后平均隨訪6個月，全部病例均達到治療目的，無遠期手術并發癥發生。結論：治療原醛癥采用后腹腔鏡手術顯著優于開放手術，是一種安全有效的術式， 具有患者創傷小、出血少、康復快、住院時間短等優點。

【關鍵詞】 原發性醛固酮增多癥;腹膜后腹腔鏡術

【Abstract】 Ｏbjective:To evaluate and compare retroperitoneal laparoscopic surgery in the treatment of primary aldosteronism with open adrenalectomy.Methods:Retroperitoneal laparoscopic surgery was performed in 36 patients with primary aldosteronism.The clinical data were compared with those of 32 cases undergoing open surgery.Results:Compared with open surgery，retroperitoneal laparoscopic surgery was better in estimated blood loss，analgesic use，and postoperative hospital stay. Conclusions:Retroperitoneal laparoscopic procedure is a minimally invasive and safe therapeutic option for primary aldosteronism，with less blood loss， more rapid recovery and shorter postoperative hospital stay.

【Key words】 Primary aldosteronism；Retroperitoneal laparoscopy

2005年5月至2007年10月，我們對確診為原發性醛固酮增多癥（原醛癥）的36例患者行腹膜后腹腔鏡手術治療，現對其臨床資料與近期采用開放手術的32例原醛癥患者進行比較，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 腹膜后腹腔鏡手術組36例中男12例，女24例，30～68歲，平均46歲，左側11例，右側25例，腎上腺腺瘤34例，結節樣增生2例，腫瘤或增生結節直徑0.8～3.6cm，平均1.8cm；開放組32例，系開展腹腔鏡手術前的連續病例，男女各16例，34～69歲，平均45歲，左側13例，右側19例，腎上腺腺瘤28例，結節樣增生4例，腫瘤或增生結節直徑0.7～3.8cm，平均1.6cm?；颊呔憩F為典型的醛固酮增多癥，如高血壓、間斷性下肢無力等；實驗室檢查表現為血醛固酮升高，低血鉀；均行超聲、CT檢查提示腎上腺占位性病變或增生。

1.2 手術方法 后腹腔鏡組：患者全麻，取健側臥位，于腋中線髂嵴上方2cm處做一1.5cm切口，用血管鉗鈍性分開各肌層至腹膜后，食指探入腹膜后間隙推開腹膜，置入自制擴張水囊（將２個手術手套的指套重疊，用14～16F尿管作注水管，絲線雙重結扎封閉水囊口）注入生理鹽水400～600ml，壓迫止血3～5min后放出，經此孔伸入手指，在手指引導下于十二肋緣下腋前、后線水平各取一切口，分別置入5、10mm Trocar，第1切口置入10mm Trocar，并封閉切口。腹膜后間隙注入CO2氣體，壓力為10～15mm Hg，游離腹膜外脂肪，切開腎周筋膜，游離腎上極，顯露腎上腺，腺瘤位置較高時可從膈肌向下直接游離腎上腺和腫瘤而不游離腎上極，超聲刀游離腎上腺，行腺瘤切除或腎上腺部分切除。切除標本裝入指套內經切口取出，腹膜后放置引流管，縫合穿刺口。

開放組：患者全麻，取健側臥位，取患側11肋間切口，長約20cm，逐層切開各層至腹膜后，切開腎周筋膜，游離腎上極，顯露腎上腺，分離腎上腺與周圍組織，行腺瘤切除或腎上腺全切或次全切除術。術畢放置引流管。

1.3 統計學處理 組間比較用t檢驗。

2 結 果

行腹膜后腹腔鏡手術的36例原醛癥患者中，腎上腺腺瘤切除術32例，腎上腺次全切除術3例，腎上腺全切除術1例，均未輸血，3例腹膜破損，4例出現輕度皮下氣腫。開放組32例，行腎上腺腺瘤切除術10例、腎上腺次全切除術18例、腎上腺全切除術4例、均未輸血，2例胸膜破損，1例切口脂肪液化，延遲愈合。腹膜后腹腔鏡組平均手術時間為（110±20）min，平均失血（50±13）ml，開放組分別為（50±13）min，（130±22）ml。腹膜后腹腔鏡組術后平均1d下床活動，止痛劑平均用1d，術后平均住院6d；開放組分別為5d，4d，9d。由此可見，與開放組相比，腹膜后腹腔鏡組除平均手術時間外，平均失血量、術后止痛劑的應用次數、術后下床活動時間及術后住院天數均顯著優于開放組（P＜0.0１）。本組32例獲隨訪1個月至2年，平均6個月，血鉀均恢復正常，8例仍有高血壓，需繼續服用降壓藥物治療。

3 討 論

原醛癥發生的腫瘤或增生病變體積較小，多數直徑小于3cm，但由于腎上腺解剖位置深，傳統的開放手術治療術中較難顯露和操作，手術創傷大，術后并發癥多，康復慢。腹腔鏡手術治療原醛癥可采用經腹腔和經腹膜后兩種途徑，經腹腔途徑解剖標志清晰，視野清楚，可同時處理雙側病變，但需建4～5個通道，且對腹腔有干擾，有致腸粘連、損傷腹腔內臟器和發生腹膜炎的危險，腹腔內手術、感染等病史也限制了腹腔鏡的應用；腹膜后腹腔鏡手術徑路直接，患者損傷小，對腹腔干擾少，減少了腹腔內臟器損傷的發生，一般只需3個通路，且不受腹腔內手

術、感染等病史的限制，缺點是操作間隙小，解剖標志不如腹腔入路清晰，不能同時處理雙側病變。研究認為，腹膜后徑路優于經腹腔徑路［１］。本組36例均采用腹膜后徑路。與開放手術相比，后腹腔鏡手術具有患者損傷小、出血少、康復快等優點。有學者認為［２，３］，腹腔鏡腎上腺手術是治療腎上腺良性腫瘤尤其是治療原醛癥的金標準。

分離腎上腺或腎上腺腫瘤時，應沿腎表面向腎上極內上方的脂肪內分離，如患者肥胖，腎上腺區脂肪較多，可先切除部分脂肪，以能暴露腎上腺。如果腎上腺腫瘤位置較高貼近膈肌，可不游離腎上極，直接從膈肌向下游離腎上腺或腎上腺腫瘤，可減少對腎臟的分離并節約手術時間。由于腎上腺質脆易出血，分離時應盡可能保留腺體表面少量的脂肪結締組織，用抓鉗提起結締組織牽引時，可避免腺體破裂出血。

腹膜后腹腔鏡手術治療原醛癥的并發癥包括出血、腹膜損傷、皮下氣腫以及腹腔后血腫。出血是后腹腔鏡手術最常見也是最危險的并發癥，一旦發生出血，應迅速用鈦夾鉗閉止血，如果出血兇猛，考慮為較大血管破損，應立即改行開放手術，以免貽誤時機。腹膜破損也是后腹腔鏡手術常見的并發癥，如破口不大且未損傷腹腔內臟器，不作為中轉開放手術的指征，術后需密切觀察。本組3例于手術操作中腹膜破損，但破口不大，未中轉開腹，術后未出現腹部并發癥。皮下氣腫對手術影響不大，一般可自行吸收，本組4例出現皮下氣腫，均自行吸收。腹膜后血腫多為術中止血欠佳所致，血腫較小可自行吸收，血腫較大必要時可二次手術止血。本組均未發生血腫。

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