【摘要】 目的：探討應用腹腔鏡技術治療胃十二指腸潰瘍穿孔的方法和療效。方法：對16例胃、十二指腸潰瘍穿孔患者行腹腔鏡診斷，鏡下縫合穿孔、放置腹腔引流。結果：15例鏡下修補成功，1例因鏡下縫合困難中轉開腹。無手術并發癥，平均手術時間90 min，術后平均住院時間7 d（4～13 d）。結論:腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術具有患者痛苦小，損傷輕，術后恢復快，腹腔沖洗引流方便、徹底等優點，具有廣泛的臨床應用前景。

【關鍵詞】 腹腔鏡手術； 消化性潰瘍穿孔； 修補術

消化性潰瘍穿孔是普外科常見的急診手術之一。我科自2003年4月至2005年12月利用腹腔鏡行胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術16例，效果良好，現報道如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料

16例患者中男15例，女1例；年齡14～73歲，平均36歲。均因突發上腹痛就診。有明確潰瘍病史者2例，有腹痛、返酸、噯氣病史者11例，無臨床癥狀者3例。本組病例均無幽門梗阻及消化道出血癥狀和病史。穿孔至就診時間為4～24 h，平均8 h。術前有膈下游離氣體者13例，無游離氣體者3例。十二指腸潰瘍穿孔14例，胃穿孔2例。所有患者術前均無休克等嚴重合并癥。

1．2 手術方法

術前留置胃管、尿管，患者經全麻后頭高稍向左側臥位，術者站于患者左側。臍下1 cm切口，插入氣腹針注入CO2氣體，氣腹壓力維持在12 mmHg以下（1 mmHg=0.133 kPa），插入10 mm套管、腹腔鏡。探察腹腔，初步診斷消化性潰瘍穿孔后作臍右側約10 cm處5 mm切口及臍與劍突連線中點左側約8 cm處5 mm 切口，置入相應套管及腹腔鏡器械。確定上述三戳孔位置遵循以下兩個主要原理：（1）術者站立位置與臍部戳孔、腹腔鏡指向、病灶部位和顯示器基本位于一條直線；（2）該直線的兩側分別作主操作孔和副操作孔，上述兩孔與病灶部位及臍部戳孔基本成菱形分布。盡量吸盡腹腔內滲液及胃腸內容物，進一步明確穿孔部位，常規取穿孔病灶周圍組織作病理學檢查。根據穿孔病灶的大小，鏡下以3-0慢薇喬縫線縫合1～3 針。顯露肝上、下間隙，髂窩和盆腔，以溫鹽水沖洗干凈。用注射器連接9號針頭抽吸生物蛋白膠，在腹腔鏡引導下直接經腹壁穿入腹腔，外涂于穿孔處。經右腹部戳孔留置肝下小網膜孔皮管引流。

2 結果

本組15例鏡下修補成功，1例因病灶周圍炎癥水腫顯著，縫合時組織撕裂而中轉開腹。開腹時僅作右肋緣下4 cm切口進腹，直視下縫合結扎穿孔。穿孔直徑2～7 mm大小，腹腔內積液200～1 000 ml。手術時間45～110 min，平均70 min。術中出血量小于10 ml。術后除1例要求使用鎮痛泵外，其他病例均未使用術后鎮痛藥物。術后肛門排氣且胃管引流量小于200 ml·d-1后拔除胃管，5～6 d開始流質飲食。住院4～13 d，平均7 d。兩例胃潰瘍穿孔經病理檢查未發現有腫瘤細胞。患者均痊愈出院，無切口感染、腹腔殘余感染等并發癥發生。出院后均經過內科正規治療，術后3個月15例獲得隨訪。復查胃鏡13例無潰瘍復發，2例仍然發現有淺表性潰瘍。

3 討論

隨著內科治療消化性潰瘍方法的進展及藥物療效的不斷提高，目前胃十二指腸潰瘍穿孔的治療越來越傾向于簡單的穿孔修補手術或保守治療。同時胃十二指腸潰瘍穿孔在行修補手術后，經過正規的內科治療多能取得良好的療效［1］。1990年Mouret等［2］首次將腹腔鏡技術用于治療消化性潰瘍穿孔。就手術修補的效果而言，有文獻顯示腹腔鏡胃腸穿孔修補與開腹手術同樣安全可靠，具有與開腹手術同樣的治療效果［3］。

目前腹腔鏡下行潰瘍修補的方法主要可分為粘合修補和縫合修補兩類［4］。粘合修補包括明膠海綿填塞后粘合修補及網膜填塞后粘合修補等，縫合修補是比較接近于傳統手術的方法，療效可靠，容易為外科醫生所接受。

對于術前診斷不明確的急腹癥、膈下無游離氣體的病例，借助于腹腔鏡的直接觀察，可以起到進一步明確診斷的作用。本組早期的病例多為術前診斷比較明確的病例，隨著經驗的積累逐漸將腹腔鏡探查應用于術前診斷不十分明確的急性腹膜炎病例，如膈下無游離氣體的消化道穿孔，或術前高度懷疑為消化道穿孔而經腹腔鏡探查確認為膽囊扭轉、急性闌尾炎等病例均可在腹腔鏡下完成手術。將腹腔鏡技術應用于急腹癥可以集探查與治療功能于一體，既明確了診斷又可以在腹腔鏡下完成手術。只要正確掌握腹腔鏡檢查術的適應證，熟練掌握腹腔鏡技術就能充分發揮急診腹腔鏡檢查的優越性，降低手術風險，使患者以最小的創傷獲得最佳的診療結果。

本組1例術中初步探查發現右上腹組織炎癥水腫顯著，膿苔覆蓋十二指腸球部，不能確認為十二指腸潰瘍穿孔，后來用吸引器按壓胃竇部見有腸內容物自十二指腸球部溢出，以閉合的無損傷鉗在十二指腸表面輕輕滑動，刮除膿苔后才發現穿孔部位。對于部分術中發現肝臟臟面、膽囊等組織與十二指腸穿孔處粘連的病例，可作劍突下4 cm處肝下緣5 mm切口，插入器械挑起肝圓韌帶及膽囊，充分顯露十二指腸球部。

腹腔鏡行胃十二指腸潰瘍穿孔修補術具有損傷小、恢復快、腹部瘢痕小等優勢，同時又能夠探查整個腹腔，可徹底沖洗腹腔，充分引流。結合術后的正規內科治療，效果良好。

［2］MOURET P， FRANCOIS Y， VIGNAL J， et al. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer［J］. Br J Surg， 1990， 77:1006-1011.

［3］MICHELET I， AGRESTA F. Perforated peptic ulcer: laparoscopic approach［J］. Eur J Surg， 2000， 166:405-408.

［4］RAIMUNDAS L， MATAS M. Management strategies， early results， benefits， and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer［J］. World J Surg，2005， 29: 1299-1310.