【摘要】 目的:探討特殊部位異位妊娠的臨床特點(diǎn)及腹腔鏡手術(shù)治療的可行性與手術(shù)方法。方法:回顧性分析2002年5月至2006年4月間我院采用腹腔鏡手術(shù)診治異位妊娠506 例，其中特殊部位異位妊娠22例的臨床資料包括輸卵管間質(zhì)部妊娠8例，子宮殘角妊娠3例，子宮肌壁間妊娠2例，腹腔妊娠2例，卵巢妊娠4例，輸卵管殘端妊娠3例。結(jié)果:22例特殊部位異位妊娠的臨床特點(diǎn):平均停經(jīng)時(shí)間以卵巢妊娠最短，輸卵管間質(zhì)部妊娠最長;血β-HCG以輸卵管間質(zhì)部妊娠及子宮殘角妊娠者較高，輸卵管殘端妊娠及卵巢妊娠者較低;22例特殊部位異位妊娠中除2例中轉(zhuǎn)開腹外，其余均經(jīng)腹腔鏡手術(shù)完成，成功率90.91%。手術(shù)時(shí)間20～80min，平均45min，平均住院3～5d，術(shù)后7～21d血β-HCG降至正常。結(jié)論:腹腔鏡早期診治特殊部位異位妊娠手術(shù)安全可行。

【關(guān)鍵詞】 早期診斷; 特殊部位異位妊娠; 腹腔鏡手術(shù)

近20年來異位妊娠的發(fā)生率逐年升高，腹腔鏡手術(shù)的問世，為異位妊娠的早期診斷和治療譜寫了新的篇章，逐漸成為異位妊娠早期診斷及治療的首選手術(shù)方式［1］。對輸卵管間質(zhì)部妊娠、子宮殘角妊娠、子宮肌壁間妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、輸卵管殘端妊娠等特殊部位異位妊娠，因病例少，腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)尚不夠成熟?，F(xiàn)將我院近4年間腹腔鏡手術(shù)診治特殊部位異位妊娠22例的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2002年5月至2006年4月我院采用腹腔鏡手術(shù)診治異位妊娠506 例，其中特殊部位異位妊娠22例，包括輸卵管間 質(zhì)部妊娠8例，子宮殘角妊娠3例，子宮肌壁間妊娠2例，腹腔妊娠2例，卵巢妊娠4例，輸卵管殘端妊娠3例。患者年齡19～41歲，平均28±3.2歲，3例為首次妊娠，19例有人工流產(chǎn)史。

1.2臨床特點(diǎn)患者均有停經(jīng)、腹痛、血β-HCG升高，B超檢查宮內(nèi)無孕囊，盆腔有包塊，除3例輸卵管間質(zhì)部妊娠，2例子宮殘角妊娠無陰道出血及腹腔內(nèi)出血外，其余均有陰道出血及腹腔內(nèi)出血。血β-HCG以輸卵管間質(zhì)部妊娠及子宮殘角妊娠者較高，輸卵管殘端妊娠及卵巢妊娠者較低， 平均停經(jīng)時(shí)間以卵巢妊娠最短，輸卵管間質(zhì)部妊娠最長。除術(shù)前4例高度可疑為輸卵管間質(zhì)部妊娠外，其余均誤診為輸卵管妊娠。 見表1。

表1 6種特殊部位異位妊娠臨床特點(diǎn)比較（略）

注:* 輸卵管間質(zhì)部妊娠和子宮肌壁間妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、輸卵管殘端妊娠比較， P<0.01; ** 子宮殘角妊娠 和子宮肌壁間妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、輸卵管殘端妊娠比較，P<0.01。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1臨床診斷 依據(jù)停經(jīng)史，腹痛，陰道流血，腹腔內(nèi)出血，血β-HCG檢測值升高，盆腔有包塊，B超檢查宮內(nèi)無孕囊。

1.3.2腹腔鏡診斷 輸卵管間質(zhì)部妊娠:5例圓韌帶外上方的輸卵管間質(zhì)部突起增粗呈紫藍(lán)色表面血管豐富，3例間質(zhì)部妊娠包塊中央紫藍(lán)色表面滲血，壁薄，周圍有血凝塊粘附。子宮殘角妊娠:子宮殘角妊娠3例，殘角子宮與另一側(cè)發(fā)育良好的子宮腔不通，但有纖維束與子宮相連，胎囊位于同側(cè)圓韌帶附著點(diǎn)的內(nèi)側(cè)。子宮肌壁間妊娠2例，孕卵位于子宮后壁漿 膜面2例， 子宮漿膜面稍突起， 雙側(cè)輸卵管卵巢無異常。腹腔妊娠:2例雙側(cè)輸卵管、卵巢正常，呈紫藍(lán)色的妊娠包塊位于大網(wǎng)膜或后腹膜上。卵巢妊娠:4例雙側(cè)輸卵管完整，卵巢表面有紫藍(lán)色包塊，或有破口滲血和血凝塊粘附，并有卵巢固有韌帶與子宮相連。輸卵管殘端妊娠:3例患側(cè)輸卵管均有切除手術(shù)史，其峽部增粗膨大，呈紫藍(lán)色，有破口滲血和血凝塊粘附。 1.3.3病理診斷 取出的妊娠包塊，病理組織學(xué)檢查找到典型絨毛組織，卵巢妊娠則同時(shí)可見卵巢組織。

1.4手術(shù)方法 患者取膀胱截石位，氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、尿量等。于臍部切開皮膚長10mm，提起腹壁，氣腹針穿刺進(jìn)腹，形成CO2 氣腹，氣腹壓維持在12～14mmHg。臍部置入10mm套管針，放入腹腔鏡鏡頭，分別于下腹兩側(cè)行5mm套管針穿刺，為手術(shù)操作孔。改取頭低臀高位，排開腸管，暴露盆腔器官，首先探查盆腔、盆腔臟器及各臟器的關(guān)系，然后吸凈盆腔積血，清除凝血塊充分暴露手術(shù)野。根據(jù)患者生命體征、妊娠部位、類型，對側(cè)輸卵管情況及患者生育要求采取不同的手術(shù)方式。最后切除組織和妊娠產(chǎn)物裝入標(biāo)本袋，從左腹操作孔取出。術(shù)后生理鹽水沖洗盆腹腔，變換體位，吸凈盆腹腔積血，同時(shí)探查腹腔臟器，肝臟胃區(qū)情況。對于盆腔粘連嚴(yán)重或有生育要求的受術(shù)者，放置“粘停寧”防止再粘連。

1.4.1輸卵管間質(zhì)部妊娠 于妊娠部位注射縮宮素20U后，其中2例輸卵管間質(zhì)部妊娠行切開取胚術(shù)，鉗夾及吸出胚胎組織，局部電凝止血，術(shù)中局部注射MTX10～20mg;2例輸卵管間質(zhì)部妊娠套扎后切除其間質(zhì)部;2例行輸卵管間質(zhì)部楔形切除術(shù)后電凝及8字縫合止血;2例因妊娠包塊大約6 cm，腹腔鏡檢查后中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)切除患側(cè)輸卵管間質(zhì)部。 1.4.2子宮殘角妊娠 術(shù)中局部注射縮宮素20U后，3例子宮殘角妊娠均切除同側(cè)輸卵管后套扎子宮殘角，切除殘角子宮下方和其與正常子宮相連的纖維束并電凝止血。 1.4.3子宮肌壁間妊娠 術(shù)中局部注射縮宮素20U后，2例均切除胚胎附著部子宮肌壁組織并電凝止血。

1.4.4腹腔妊娠 1例腹腔妊娠因胚胎位于直腸窩腹膜處，先分離粘連后行腹膜妊娠灶切除，局部8字縫合止血;1例大網(wǎng)膜妊娠，先分離粘連后，再采用妊娠包塊套扎切除術(shù)。

1.4.5卵巢妊娠 3例均行卵巢楔形切除并電凝止血。

1.4.6輸卵管殘端妊娠 3例均行輸卵管殘端切除術(shù)并電凝止血。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)數(shù)資料采用 χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)。

2結(jié)果

本組22例特殊部位異位妊娠中除2例中轉(zhuǎn)開腹外，其余均在腹腔鏡下完成，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)成功率 90.91%。 術(shù)后均經(jīng)病理組織學(xué)確診。手術(shù)時(shí)間20～80min，平均45min。腹腔內(nèi)積血0～1000ml，其中10例盆腔無積血。術(shù)中出血5～150ml，平均40ml。術(shù)中及術(shù)后24 h監(jiān)測生命體征正常，體溫均≤38℃，術(shù)后給予靜脈抗生素治療，術(shù)后3d復(fù)查血β-HCG值均下降50%以上，7～21d內(nèi)均降至正常，無持續(xù)性異位妊娠出現(xiàn)。平均住院3～5d。腹部切口均甲級愈合。

3討論

3.1特殊部位異位妊娠的臨床特點(diǎn)在特殊部位異位妊娠中，其臨床特點(diǎn)平均停經(jīng)時(shí)間以輸卵管間質(zhì)部妊娠最長，卵巢妊娠最短;血β-HCG以輸卵管殘端妊娠和卵巢妊娠較低，輸卵管間質(zhì)部妊娠最高，子宮殘角妊 娠次之，可作為臨床診斷的參考。特殊部位異位妊娠的種類繁多且罕見，雖其臨床表現(xiàn)仍以停經(jīng)、腹痛和陰道出血為主，但癥狀、體征多不典型，以致早期診斷較為困難，臨床上極易誤診。本組22例術(shù)前僅4例高度可疑為輸卵管間質(zhì)部妊娠，其余均誤診為輸卵管妊娠，誤診率為81.82%。

3.2腹腔鏡手術(shù)診斷及治療特殊部位異位妊娠的價(jià)值特殊部位異位妊娠在未發(fā)生破裂前多無明顯癥狀， 而發(fā)生破裂時(shí)則表現(xiàn)為嚴(yán)重危及生命的急腹癥［2］。見于特殊部位異位妊娠危險(xiǎn)性較大， 早期診斷及治療就顯得尤為重要。目前公認(rèn)動(dòng)態(tài)檢測血β-HCG值、經(jīng)陰道超聲檢查及腹腔鏡檢查三大技術(shù)是最有效的早期診斷方法。尤其是疑診為特殊部位異位妊娠的病例，應(yīng)立即實(shí)行腹腔鏡探查術(shù)，不能等待，以免喪失早期診斷及腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)機(jī)。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)為準(zhǔn)確、安全易行、融診斷與治療為一體，在有條件的醫(yī)院已將其作為治療異位妊娠的首選手術(shù)療法［3］。腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的近期及遠(yuǎn)期效果均優(yōu)于開腹手術(shù)［4］。特別是腹腔鏡下能更清楚地直觀妊娠部位、大小、組織破壞程度等為選擇手術(shù)方式提供了很好的幫助。此外，由于腹腔鏡的放大功能可較徹底清除異位病灶，可減少術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，可作為異位妊娠保守性手術(shù)的首選［5］。本組22例特殊部位異位妊娠中除2例中轉(zhuǎn)開腹外，其余均在腹腔鏡下完成，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，證明腹腔鏡手術(shù)早期診斷及治療特殊部位異位妊娠的安全性及可行性。

3.3腹腔鏡下特殊部位異位妊娠的手術(shù)方式的選擇根據(jù)腹腔鏡下探查異位妊娠的部位、有無破裂、對側(cè)輸卵管的情況、盆腔情況及患者的生育要求決定手術(shù)方式。生命體征平穩(wěn)，有生育要求，妊娠包塊直徑 ≤5cm，輸卵管間質(zhì)部妊娠未破裂型行腹腔鏡下妊娠部位切開取胚術(shù)。卵巢妊娠、腹腔妊娠、輸卵管殘端妊娠及病灶較大且出血不多的輸卵管間質(zhì)部妊娠、子宮肌壁間妊娠未破裂型行病灶切除術(shù)［6］。子宮殘角妊娠行腹腔鏡下切除同側(cè)輸卵管套扎子宮殘角后再切除子宮殘角安全可行。對于有生育要求的患者，我們試行輸卵管間質(zhì)部切開取胚術(shù)，體會(huì)是切開取胚術(shù)的手術(shù)時(shí)間相對比切除術(shù)長，出血相對較多，但隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟與鏡下縫合技術(shù)的提高，兩者之間的差距逐漸縮短。我們對切開取胚術(shù)患者常規(guī)在病灶基底部位預(yù)防性地注射MTX， 預(yù)防了持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。我們認(rèn)為，手術(shù)成功與否取決于對妊娠部位病變損傷程度的準(zhǔn)確判斷，以及術(shù)者的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、腹腔鏡下縫合技巧的熟練程度。但是，開展此類手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)有隨時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的條件，并要求手術(shù)醫(yī)生及患者要有充分的思想準(zhǔn)備，一旦發(fā)生難以控制的出血，應(yīng)及時(shí)主動(dòng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。持續(xù)性異位妊娠是腹腔鏡保守性治療輸卵管妊娠時(shí)出現(xiàn)的新的并發(fā)癥，系殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞較多或持續(xù)生長所致。它的發(fā)生取決于絨毛浸潤輸卵管的深度和病灶清除的程度［7］，關(guān)鍵在于預(yù)防。本組病例中無持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，這與手術(shù)醫(yī)師術(shù)中高度的警惕、正確的處理以及術(shù)后監(jiān)測血清β-HCG值是分不開的。

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