作者：施華娟余大敏馬亮李新德芮雪芳張大宏丁國慶

【摘要】 目的評價腹腔鏡手術治療腎上腺疾病的臨床價值。方法回顧性分析比較160例腹腔鏡手術和52例開放手術治療腎上腺疾病患者臨床療效。結果腹腔鏡組除轉開放手術4例（2.50%），余均成功。腹腔鏡手術和開放手術兩組手術時間分別為（115.03±48.67）min和（131.44±73.63）min，術中出血量分別為（101.51±107.80）ml和（358.05±401.80）ml，術后住院天數分別為（4.50±1.90）d和（9.81±3.93）d，其后兩項組間差異均有統計學意義（t分別=-7.28、-12.96，P均<0.05）。腹腔鏡組手術后并發癥4例，開放組5例。隨訪2月～7.5年，平均（14.94±5.82個月），腹腔鏡組和開放組低血鉀改善率分別為91.43%和83.33%，高血壓改善率分別為54.26%和58.33%，兩組差異均無統計學意義（χ 2 分別=0.87、0.13，P均>0.05）。結論與開放手術相比，腹腔鏡手術具有創傷小、出血少、切口美觀、病人恢復快等優點，可作為腎上腺疾病的首選治療方法之一。

【關鍵詞】 腹腔鏡手術 手術 腎上腺疾病

【Abstract】Objective To evaluate clinical application of laparoscopic adrenalectomy for adrenal diseases.Methods Clinical data ofthe patients undergoing laparoscopic adrenalectomy（LA，n=160）and open adrenalectomy（OA，n=52）wereretrospectivelyanalyzed.Results Therewere4casesofopenconversion（2.5%）.Theoperationtimewere（115.03±48.67）minand（131.44±73.63）minintheLAandOAgroup，respectively（P>0.05）.Thebloodlossduringoperationwas（101.51±107.80）mlvs.（358.05±401.80）ml（t=-7.28，P<0.05），andpostoperativehospitalizationwas（4.50±1.90）daysvs.（9.81±3.93）days，respectively（t=-12.96，P<0.05）.Therewere4and5casesofcomplicationinLA andOAgroup，respectively.Themeanfollow-upwas（14.94±5.82）months（range2～90months），andtherewas no statistics differencebetweenthetwogroups intermsofhypokalemia andhypertensionimprovement.Conclusion Compared withopenadrenalectomy，laparoscopic adrenalectomyhas advantagesofminimalmorbidity，small incision，less bleedingand rapidrecovery.Thismethod couldbe consideredasthefirst optioninthetreatmentofadrenal diseases.

【Keywords】laparoscopy;surgery;adrenal disease

自1992年Gagner等 ［1］ 首次報道腹腔鏡腎上腺切除術（laparoscopic adrenalectomy，LA）以來，該技術得到不斷推廣與應用。本次研究采用腹腔鏡治療各類腎上腺疾病160例，為有效評價腹腔鏡腎上腺手術的臨床價值，與1995年1月～2000年12月施行的52例開放腎上腺手術進行對比分析?，F報道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料 2001年1月～2005年12月浙江 大學醫學院附屬邵逸夫醫院泌尿外科行LA病人160例（LA組），其中男性57人，女性103人。年齡13～73歲，平均（46.15±12.81）歲。包括:左側84例、右側76例。腫瘤最大徑1.0～10.5cm，平均（4.22±1.95）cm。其中包括:嗜鉻細胞瘤23例、腎上腺腺瘤80例、腎上腺皮質增生22例、腎上腺髓質脂肪瘤11例、腎上腺囊腫15例、腎上腺出血伴血腫形成4例、腎上腺節神經細胞瘤3例、腎上腺癌2例。

開放腎上腺手術組（aarenalectomy，OA組）52例，其中男性19人，女性33人，年齡27～78歲，平均 （49.56±12.98）歲。左側19例，右側33例。腫瘤最大徑1.5～12.0cm，平均（5.09±2.58）cm。其中包括:嗜鉻細胞瘤11例、腎上腺腺瘤21例、腎上腺皮質增生2例、腎上腺髓質脂肪瘤5例、腎上腺囊腫3例、腎上腺節神經細胞瘤7例、腎上腺癌3例。

以上兩組診斷均經病理學檢查證實。兩組患者在年齡、性別、腫瘤大小方面差異均無統計學意義（t分別=-1.65、0.03、-1.93，P均>0.05）。

1.2方法

1.2.1 術前準備 LA適應證為良性功能性或非功能腎上腺腫瘤如腎上腺皮質醇腺瘤。對于原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、腎上腺孤立性轉移瘤等也較為適宜 ［2］ 。術前常規檢查明確無手術及麻醉禁忌證。疑為嗜鉻細胞瘤患者術前降壓和擴容;疑為原發性醛固酮增多癥患者術前糾正水電解質紊亂;疑為皮質醇增多癥患者，術前和術中酌情補充皮質激素。

1.2.2手術方法均采用氣管插管全身麻醉。部分病人接受持續監測動脈血壓或肺毛細血管鍥合壓。LA組:絕大多數采用經腹腔徑路，取患側向上70～90°側臥位。觀察鏡在臍部或平臍腹直肌旁處。余三個操作點分別位于肋緣下鎖骨中線處、腋中線平臍處、鎖骨中線臍下3～4cm處。手術從結腸旁溝及結腸脾（肝）曲打開患側腹膜，顯露腎上極，在其內上方找到腎上腺及腫瘤。分離腎上腺及腫瘤，如遇血管用鈦夾夾閉或用超聲刀離斷。酌情放置引流管。切除的標本裝入標本袋內取出腹腔。少數患者采用經腹膜后途徑。OA組:全部采用第11肋間腰部斜切口，切口總長約15～20cm。依次切開皮膚至腰背筋膜，切開腎周筋膜，鈍性分離腎上極與膈肌之間的脂肪組織即可見到黃色的腎上腺。分離腎上腺，逐步結扎腎上腺動脈和靜脈，完整地取出標本。酌情放置引流管 ［3］ 。

1.3統計學方法 所有數據均采用統計軟件SPSS11.0進行處理。計量指標采用均數±標準差（±s）表示。兩組均數比較均采用t檢驗;并發癥發生率、血鉀改善率及血壓改善率比較采用的卡方檢驗。設P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

LA組及OA組術中術后指標見表1。

由表1可見，在出血量、進流質時間、術后留置引流管時間和術后住院時間方面差異均具有統計學意義（t分別=-7.28、-7.19、-8.60、-12.96，P均<0.05），LA組均優于OA組;在手術時間、并發癥發生率、低血鉀改善率和高血壓改善率方面差 異均無統計學意義（t=-1.84，χ 2 分別=3.14、0.87、0.13，P均>0.05）。

LA組160例，成功156例，4例中轉開放手術，轉開放手術率2.50%。術中2例輸血，共輸紅細胞6單位。術后并發癥出現4例:1例氣胸、1例腎上腺皮質功能不全、1例腸梗阻、1例腎上腺皮質腺瘤殘留。隨訪3個月～5年，平均隨訪14.5個月，低血鉀改善率91.43%（64/70），高血壓改善率54.26%（51/94）。OA組52例，術中8例輸血，共輸紅細胞30單位。術后出現并發癥5例，1例腎上腺皮質功能不全;1例惡性嗜鉻細胞瘤術中損傷脾動脈后出血行脾切除術;1例腸梗阻;2例切口感染。隨訪2個月～7.5年，平均隨訪（16.05±7.21）個月，低血鉀改善率83.33%（10/12），高血壓改善率58.33%（14/24）。兩組高血鉀改善率、高血壓改善率比較，差異均無統計學意義（χ 2 分別=0.87、0.13，P均>0.05）。

3討論

腎上腺解剖位置較深，傳統的腎上腺開放手術視野顯露差，肌層損傷較大。自1992年Gagner等 ［1］ 首次報告LA以來，由于術野暴露良好，損傷小，恢復快等特點，該技術得到不斷推廣與應用，并被認為是治療良性腎上腺腫瘤的金標準手術。本次研究的研究結果證實LA在術中出血量、術后住院天數、術后進流質時間等方面均優于開放手術，具有明顯的微創優勢。與國內外文獻相似 ［4，5］ 。術后隨訪結果表明LA組和OA組在腫瘤復發、低血鉀改善率、高血壓改善率等差異無統計學意義，說明其遠期療效相當。

手術中應注意以下幾點:①腎上腺位于腎上極內上方的腎周筋膜內，經腹路徑手術時可托起肝臟或脾臟，從腎上極內上方直接打開側腹膜與腎周筋膜尋找腎上腺，無須過多分離腎臟及鄰近臟器，減少創傷和不必要的并發癥;②在手術中注意辨識腎上腺組織，腎上腺所特有的金黃色，是區分周圍脂肪的表1腹腔鏡組和開放組病人的結果比較《實用腫瘤雜志》是由中華人民共和國教育部主管，浙江大學主辦的腫瘤專業學術性期刊。本刊為中國抗癌協會系列期刊，中國科技論文統計源期刊（中國科技核心期刊），中國學術期刊綜合評價數據庫統計源期刊，中國科學引文數據庫來源期刊，并被《等多家數據庫收錄;并被國際著名檢索系統:俄羅斯《文摘雜志》（AJ，VINITI）列為來源期刊;美國《化學文摘》（Chemical Abstracts）和美國《烏利希國際期刊指南》（Ulrichlnlnternational Periodicals Directory）收錄。

《實用腫瘤雜志》為雙月刊，大16開，92頁，每逢雙月10日出版。每期定價8.00元，全年48.00元。本刊刊號ISSN1001-1692，CN33-1074/R，郵發代號32-87，國外發行代號4816BM，全國各地郵局均可訂閱。如郵局訂閱延誤，可匯款至浙江省杭州市解放路88號，浙江大學醫學院附屬第二醫院《實用腫瘤雜志》編輯部補訂。

一大特點。借助腹腔鏡器械間接進行觸探，感覺到有韌性的腎上腺腺體邊緣，也是術中辨認的特點;③應在腎上腺包膜外分離，避免直接夾持腺體以致損傷及弄碎腺體引起腫瘤的殘留或引起出血影響操作;④腎上腺中心血管的處理是手術的關鍵，盡量仔細地分離及止血。在嗜鉻細胞瘤患者，本次研究嘗試先暴露結扎離斷中心血管，后再分離腎上腺及腫瘤，可以減少術中的血壓波動，取得良好效果。

在腫瘤的大小方面，一般認為，LA比較適合小于6cm的單側或雙側腎上腺腫瘤 ［6］ 。直徑大于6cm的腎上腺腫瘤，尤其是嗜鉻細胞瘤，腫瘤血供較復雜，游離操作取出均困難。Aso等 ［7］ 認為腫瘤瘤體大，惡性可能性也高，分析120例偶發的腎上腺腫瘤，直徑大于6.5cm的腫瘤絕大多數為惡性。然而Hobart等 ［8］ 認為瘤體的大小不應成為限制腹腔鏡手術的指標，但術前必須根據腫瘤有無局部浸潤，被膜是否光滑等排除惡性腫瘤。本次研究160例LA患者中腫瘤直徑大于等于6cm的患者有35例，占22.44%，最大者達10.5cm，無一例惡性腫瘤患者。對于操作熟練、經驗豐富的術者，腫瘤直徑≥6cm的病例若術前影像學檢查或腹腔鏡術中探查未發現明顯惡性腫瘤者，腹腔鏡腎上腺切除術還是可行的 ［9］ 。

LA的術中并發癥主要有血管損傷、周圍臟器損傷、出血、皮下氣腫等，改開放手術率小于5% ［10］ 。本次研究中轉開放手術率為2.5%。轉開放手術的原因分別為:身材特殊氣腹不滿意導致術野欠清1例;嗜鉻細胞瘤瘤體大、出血多、血壓波動大2例;與周圍組織粘連緊密難以操作1例。本次研究中腹腔鏡手術中出血主要為游離瘤體時出血，摘除瘤體后未見明顯活動性出血。并發癥的發生與病例選擇、操作熟練程度、手術徑路選擇有關，一般應在積累了一定例數的皮質腺瘤切除經驗后再開展腹腔鏡嗜鉻細胞瘤 切除術。對于癥狀明顯或體積較大的嗜鉻細胞瘤、懷疑惡性的腎上腺腫瘤以及再次腎上腺手術的患者選擇腹腔鏡手術后謹慎。

本研究的結果證實:LA治療腎上腺疾病能夠達到與開放手術完全相同的療效，旦創傷小、恢復快，是治療良性腎上腺疾病的首選方法之一。