【關鍵詞】 腹腔鏡;子宮全切;并發癥

腹腔鏡手術以其手術效果好、患者痛苦少、恢復快等優點，在婦科領域應用廣泛。由于腹腔鏡手術操作方法不同于開腹手術，所以其并發癥的發生及處理方法亦不盡相同。我院腹腔鏡起步較晚，總結我院600例腹腔鏡全子宮切除術(TLH)中的34例并發癥的發生原因及處理方法進行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2005年至2009年行擇期TLH的婦科患者共600例，患者均無重要臟器功能障礙，均無嚴重心肺疾病，無凝血功能障礙。其年齡41～67歲，平均(47.25±1.5)歲，600例中子宮大小大于孕2個月者460例，其中大于孕3個月者62例，既往有盆腔手術史者80例。

1.2 方法 手術均在全麻下進行，患者取膀胱截石位頭低足高傾斜15°～30°，術中監護心電、血氧、氣道內壓，放置尿管及舉宮器。臍部進氣針，氣腹壓力維持在12～14 mm Hg。臍部插入第一個Trocar(10 mm)，以4點式進行手術，按TLH常規操作，術中使用剪刀、單極電刀或超聲刀切割，止血多用單極、雙極電凝及縫合。術后預防性應用抗生素，一般術后4～7日出院。并發癥是指術中需額外處理或術后需保守治療、手術干預、延長住院時間觀察治療的患者。

2 結果

600例腹腔鏡全子宮手術中34例出現并發癥，發生率為5.67%，其中氣腫3例占0.5%(3/600)，出血11例占1.83%(11/600)，臟器損傷3例占0.5%(3/600)，神經損傷1例占0.17%(1/600)，角膜損傷7例占1.17%(7/600)，肩痛5例占0.83%(5/600)，引流管斷入腹腔1例占0.17%(1/600)，切口感染3例占0.5%(3/600)，各并發癥臨床表現及處理如下。

2.1 氣腫 3例氣腫中2例為腹膜外氣腫，因患者肥胖皮下脂肪較厚，臍部穿刺Veress針穿刺10 cm未進入腹腔，針尖位于腹膜前脂肪層，注氣時誤以為進入腹腔而造成腹膜前氣腫。另1例為皮下氣腫，因患者65歲，足月產5胎，腹壁松弛，腹腔鏡子宮全切手術時間較長，手術進行1 h發現CO2氣體通過左下腹壁穿刺點潛入皮下致左側大陰唇形成大陰唇氣腫，3例均發現較早，經降低氣腹壓力，局部擠壓處理后好轉。

2.2 出血 (1)腹壁血管損傷出血共5例，均為套管針穿刺時腹壁血管損傷，4例發生在臍部套管針穿刺時出血，1例為左下腹另一個10 mm穿刺孔出血，2例經套管針壓迫血止，2例經套管針壓迫后出血不止給予全層縫合腹壁，另一例經套管針壓迫后術中無出血，返回病房后出血不止，給予腹部腹帶加壓包扎后血止。(2)術后殘端出血6例，為術后15～30天內出現陰道殘端遲發性出血，3例為陰道少量、反復出血，給予抗炎、局部及口服云南白藥后血止。另3例出血較多，一次出血均多于100 ml，檢查陰道殘端縫線松脫、創面活動性出血，其中1例術后22天出現多量流血致重度失血性貧血、休克，給予輸紅細胞6 u，3例均再次入院給予云南白藥局部上藥、陰道紗布填塞及抗炎、止血后血止，隨訪3～6個月未發現異常。

2.3 臟器損傷 (1)腸管損傷1例，為嚴重子宮內膜異位癥行TLH，術中盆腔廣泛黏連，子宮不活動，術野暴露困難，舉宮棒自宮底穿出穿破腸系膜及腸管漿膜層，鏡下縫合2針。(2)輸尿管損傷1例，是我院開展腹腔鏡初期發生的1例較嚴重的手術并發癥，為子宮肌瘤患者，子宮如孕3+個月大，處理子宮動靜脈時創面出血，反復電凝止血，術后5天患者出現腹脹、腹痛漸明顯，檢查發現右側輸尿管損傷，置輸尿管支架，3個月后行輸尿管膀胱吻合術。(3)膀胱損傷1例，因患者曾有剖宮產及腹部手術史，盆腔黏連嚴重，術中打開膀胱反折腹膜下推膀胱時，發現膀胱損傷，破口長2 cm，轉開腹行膀胱修補術，術后留置尿管10天痊愈。

2.4 神經損傷 1例。為子宮腺肌癥行手術，術后4天出現右上肢活動受限，不能外展、上舉、后伸及用力，經營養神經，理療、功能鍛煉治療3個月后恢復正常。

2.5 角膜損傷 7例。表現為術后即出現的眼睛脹痛，應用紅霉素眼藥膏2～3 h癥狀緩解。

2.6 肩痛 5例。多為雙側肩痛，2例右側肩痛明顯。因腹腔鏡子宮手術術后均放置腹腔引流管，且術后常規低流量吸氧，肩痛1～2天內均自行緩解，無需特殊處理。

2.7 切口延期愈合 3例中2例為臍部穿刺孔脂肪液化，另1例為左下腹穿刺孔放置腹腔引流管處，拔管后切口延期愈合。以上分泌物細菌檢查均陰性，切口換藥、理療7～10天痊愈。

2.8 引流管斷入腹腔 1例。術后2天拔管時斷入腹腔，經腹腔鏡取出斷入腹腔的引流管。

3 討論

3.1 腹腔鏡子宮全切手術并發癥的有關因素 (1)與手術難度有關：本文資料均行TLH，腹腔鏡手術并發癥與手術難度有關。TLH屬腹腔鏡手術難度較高的手術，其并發癥的發生率較其他手術明顯增加，這在以往的文獻中多有報道，我院因腹腔鏡起步較晚，在總結他人手術經驗的基礎上，開展TLH其手術并發癥的發病率仍較高5.33%(32/600)。(2)并發癥與術者手術經驗關系密切：有文獻報道腹腔鏡[1]手術經驗不足1年者并發癥發生率明顯高于手術經驗更多者，本文出現的腹壁血管損傷、臟器損傷、神經損傷、肩痛及角膜損傷共19例，占59.4%(19/32)，均發生于我院開展腹腔鏡手術初期1年內，由于對手術器械不熟練，手術操作技巧未充分掌握，手術并發癥認識不足，預防措施不完善。(3)病例選擇不當、手術適應證掌握不當及手術時間過長。如既往有腹部手術史、嚴重的子宮內膜異位癥、子宮過大等導致手術難度增加可致臟器損傷的幾率，手術時間延長患者對CO2的吸收時間延長及長時間的角膜暴露導致角膜損傷。(4)與體位有關：手術中因患者體位擺置不當壓迫神經或神經過度伸展均可使神經受損。本文1例臂叢神經損傷為手術初期右上肢外展90°導致了右側臂叢神經損傷。并且不同的手術體位對術后肩酸的影響是不同的，頭低足高位患者術后肩痛發生率較高，且康復時間較長。

3.2 腹腔鏡子宮全切手術并發癥的防治

3.2.1 氣腫 常見腹膜前過度充氣，通常由于放置氣腹針位置錯誤所致，充氣初即顯示腹腔內壓力高即應懷疑。對于肥胖患者，皮下脂肪層較厚者，宜用巾鉗充分提起腹壁，穿刺針可稍微向下傾斜進針，插入第一個Trocar時，助手將其腹壁皮膚抓起。對于腹壁松弛、體瘦者應適當減小氣腹壓力，我院對此患者氣腹壓力基本維持12 mm Hg。如術中發現氣腫，應立即停止充氣，降低腹腔壓力，必要時穿刺針局部穿刺放氣。

3.2.2 出血 (1)腹壁血管損傷：大多數血管受傷發生于氣腹針和第一套管穿刺針，本文有4例占穿刺出血的80%(4/5)，因此應充分切開臍輪處皮膚且不能垂直向下用力，進行氣腹針穿刺時第一套管針應銳利，應使針呈45°角向骶骨凹方向[1]。輔助套管針可在直視下穿刺。一般腹壁血管損傷者可壓迫止血，如不能止血可行腹壁全層縫合。(2)術后陰道殘端出血：本文發生陰道殘端出血6例占并發癥的17.65%(6/34)，由于炎癥、殘端組織水腫及個別患者對可吸收線的排斥反應，縫線不能吸收自殘端松脫并反復磨損陰道殘端致殘端血管裸露出血。因此術后加強患者隨訪，對于術后反復陰道排血性液者行陰道檢查，局部消炎，如發現縫線不吸收，松脫者及時拆除脫落縫線，并嚴密觀察出血情況，絕經者可適當補充少量雌激素促陰道頂端黏膜增生創面愈合。少量出血可采用紗布壓迫止血，同時在局部使用消炎止血類藥，血管活動性出血可用縫合方法止血。

3.2.3 臟器損傷 (1)腸管損傷：由于嚴重的盆腔炎，手術視野暴露不清易損傷腸管，本文腸管損傷為術野暴露困難舉宮棒穿出子宮穿破腸系膜及腸管。因此術前應充分了解病史及既往手術史，合理選擇病例，對于盆腔黏連嚴重及較大的子宮手術必要時可考慮改開腹手術，不可強行腔鏡下操作，如術前已考慮到手術難度較大者應手術經驗豐富者上臺操作。(2)輸尿管損傷：進行腹腔鏡子宮切除術時，子宮下方水平處輸尿管最易損傷，國外曾有報道TLH時輸尿管損傷的發生率為1%[1]，TLH時輸尿管損傷多由于在處理子宮血管時的電熱損傷所致，由于雙極電凝時鄰近組織有明顯的熱傳導，有研究表明，雙極電凝時距離電極1 cm的周圍組織溫度升高可超過40°[1]，因此雙極電凝時器械與輸尿管之間的距離不得<1 cm。當電凝時間較長時，仍有引起鄰近臟器間接電熱損傷的可能，因此電凝時間不易過長，也可分離出輸尿管后，再以雙極電凝止血，避免盲目止血可能引起的嚴重后果。(3)膀胱損傷：由于剖宮產手術史者，術后組織纖維化，膀胱宮頸間隙和膀胱陰道間隙界限不清，不易分離，導致穿通膀胱的幾率增高。且手術并發癥與術者的經驗相關，故建議選擇腹腔鏡手術時需考慮到醫生的經驗及手術難度。

3.2.4 神經損傷 忽略患者體位可致臂叢神經損傷，上肢外展大于90°、手術時間過長或肩托放置不適，均可導致臂叢神經癱瘓，另外術者和助手不能靠壓患者外展的上肢[2]。本文發生1例臂叢神經損傷后腹腔鏡手術體位均改為患者的上肢固定于身體側方，用雙側肩托頂住鎖骨并加隔軟墊。后未再發生神經損傷。

3.2.5 肩痛 有文獻報道把術后肩背痛一般被歸為與CO2氣體相關的并發癥[3]。另有文獻報道術中采取頭低臀高位者術后肩痛發生率較高，認為腹腔鏡手術體位的選取與術后肩痛有一定的相關性[2]。另有報道認為，腹腔內有積液、血性液體或腹腔鏡術中沖洗液與術后肩痛有明顯的相關性[4]。并且認為改為平臥位之前，先盡量吸盡腹腔內液體，排除殘余CO2氣體，則可減少術后肩痛的發生。另外延長吸氧能降低術后肩痛的發生率和疼痛程度[5]。另有文獻報道，于腹腔鏡手術結束時腹腔注入平衡鹽液體，再吸盡沖洗液，可減少術后肩痛的發病率[6]。而我院綜合以上經驗，采用手術結束前腹腔沖洗、改變體位，腹腔放置引流管及術后延長吸氧時間。放置腹腔引流管可充分引流出腹腔內殘留的液體、氣體并有利于術后腹腔內遲發性出血的觀察，我院發生的5例術后肩痛的患者均為手術初期未放置腹腔引流管者，經上述操作后未再發生術后肩痛癥狀。

3.2.6 其他并發癥 切口延期愈合，由于皮下脂肪液化;也有手術器械及臍部消毒不徹底導致傷口感染不愈合;由于子宮全切手術時間長使穿刺口處筋膜張力減低而愈合能力減弱或大的切口縫合不當。本文3例切口延期愈合中2例為臍部切口且患者肥胖脂肪液化。因此術前應對臍部嚴格消毒，術中減少對臍部切口的刺激，術后盡可能縫合徹底。較大的輔助穿刺孔可在腔鏡直視下縫合。角膜損傷在以往文獻中未見此類報道，而在我院開展腹腔鏡初期發生，由于婦科腹腔鏡手術均采用全麻及頭低足高位，而子宮全切手術時間較長，全麻后患者眼瞼不能閉合，長時間角結膜干燥癥導致角膜損傷，術后患者訴眼睛疼痛，應用紅霉素眼藥膏后癥狀均緩解，此后手術均于麻醉成功后應用紅霉素眼藥膏，再無患者訴眼睛疼痛。而1例引流管斷入腹腔為引流管的質量問題，因此放置腹腔引流管前應仔細檢查引流管的質量，術后24～48 h拔管時應先解除負壓再拔管并檢查拔出的引流管是否完整。

總之，腹腔鏡手術產生并發癥的原因既有患者病情方面的原因，也有儀器設備和醫生經驗與操作方面的原因。一般來說腹腔鏡手術并發癥的發生率隨手術經驗的增多而減少，隨手術范圍擴大和難度增加而增多，為了減少手術創傷和并發癥，需要加強手術者基本操作的培訓，加強腹腔鏡手術的培訓，提高術者處理復雜腹腔鏡手術的能力。根據患者的具體病況及術者的技術水平選擇適當的手術方式，才能保證腹腔鏡手術的效果，達到微創的目的。