【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡檢查；全身麻醉；舒芬太尼；瑞芬太尼

理論上認為微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)更適合老年患者，但是腹腔鏡手術(shù)在實際應用中也為麻醉醫(yī)生提出了新的課題，如氣腹和體位改變造成循環(huán)系統(tǒng)的波動、術(shù)中失血不好估計、麻醉藥物代謝個體差異大、心肺儲備功能低下等。本文回顧性分析了2007年1月至2009年12月我院腹腔鏡下手術(shù)80例的臨床資料，旨在探討老年患者腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理。

1 對象與方法

1.1 對象

80例腹腔鏡手術(shù)患者，男60例，女20例，年齡（63.89±3.18）歲；腎囊腫開窗引流48例，腎部分切除30例，腎盂成型2例；其中43例合并高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、瓣膜關(guān)閉不全等疾病，所有病例術(shù)前均行心肺功能測定，輕、中度通氣功能障礙30例，其余肺功能基本正常。

1.2 方法

采用靜脈復合麻醉，依托咪酯注射液2 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、卡肌寧0.8～1 mg/kg。靜脈誘導麻醉，氣管內(nèi)插管，靜脈復合維持麻醉，控制呼吸，潮氣量8～10 ml/kg（氣腹后調(diào)整為7～8 ml/kg），呼吸頻率12次/min(氣腹后調(diào)整為12～16次/min)。根據(jù)血氣分析調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，氣腹壓力高限設為15 mmHg。多功能監(jiān)測儀檢測心電圖（ECG），脈搏血氧飽和度（SPO2），收縮壓（SBP），舒張壓（DBP），平均動脈壓（MAP），心率（HR），氣道峰壓（Ppeak）。記錄氣腹前、氣腹后10、30 min及放氣后10 min的數(shù)值。 1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以x±s表示，組間比較用方差分析，兩兩比較用配對t檢驗。

2 結(jié) 果

氣腹前后各項指標見表1。氣腹后各時間點Ppeak 均較氣腹前顯著增高，放氣后10 min左右恢復至術(shù)前水平；大部分患者經(jīng)調(diào)整呼吸參數(shù)后，血氣分析值均在正常范圍內(nèi)；所有病例未出現(xiàn)呼吸性酸中毒表現(xiàn)，均在手術(shù)結(jié)束后20 min內(nèi)達到出室標準，安全返回病房。其中2例發(fā)生皮下氣腫，均做到及時發(fā)現(xiàn)，及時通知術(shù)者，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)、皮下穿刺排氣后均正常復蘇，清醒拔管，氣腹前后脈搏血氧飽和度無明顯差異。所有患者安全渡過手術(shù)麻醉期，無麻醉死亡病例。表1 氣腹前后各項指標比較(略)

3 討 論

3.1 麻醉前準備與麻醉選擇

腹腔鏡手術(shù)的有效性和安全性已得到多項隨機臨床試驗的研究和論證〔1〕。腹腔鏡需要CO2造成氣腹，必然會對老年患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)造成不利影響。尤其是手術(shù)時間長、手術(shù)相對復雜、長時間頭低腳高位、手術(shù)醫(yī)生對腹腔鏡手術(shù)操作不熟悉、或者新開展的手術(shù)等情況，麻醉醫(yī)生更要提高警惕。術(shù)前常規(guī)檢查心肺功能，嚴格掌握適應證，對有嚴重心肺疾患、腦梗死、腦出血病史者，以開腹手術(shù)為宜。術(shù)前應積極處理內(nèi)科并發(fā)癥，心肺功能糾正到最佳狀態(tài)。為使患者安全渡過手術(shù)期，以全麻控制呼吸最為安全〔2〕。

3.2 麻醉管理

從表1中可以看出氣腹后Ppeak、血壓、脈率明顯增高，其原因是由于CO2氣腹使腹內(nèi)壓驟然升高，促使膈肌上抬和胸內(nèi)壓升高，肺順應性下降，肺內(nèi)分流量增加〔3〕。氣腹時血漿腎上腺素和去甲腎上腺素濃度明顯增加，使心率和心輸出量增加〔4〕。因此麻醉管理應注意：①氣腹建立后，應降低潮氣量，增加呼吸頻率，使氣道壓最好在40 cmH2O以下，必要時由容量控制改為壓力控制。氣腹后保持足夠麻醉深度和適當肌松， BIS值維持在40～60，合理應用血管活性藥，維持循環(huán)相對穩(wěn)定。②如需監(jiān)測中心靜脈壓，應在手術(shù)前測基礎值，避免氣腹的干擾。③腹腔鏡手術(shù)出血量不易估計，部分出血可能滯留在腸袢或肝下，麻醉醫(yī)生除了計算負壓吸引瓶和紗布、紗墊含血量外，還要觀察術(shù)野的出血情況，觀察黏膜顏色，必要時查血色素，防患于未然。④手術(shù)結(jié)束后，待氣腹內(nèi)CO2排放干凈再關(guān)腹，避免其對腹膜的刺激導致術(shù)后病人不適。

3.3 并發(fā)癥的處理

皮下氣腫是腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥之一，文獻報道腹腔鏡氣腹手術(shù)皮下氣腫的發(fā)生率為2.7%〔5〕。原因主要是trocar反復穿刺或器械多次進出切口，人為造成皮下間隙增大，術(shù)中腹壓增高，或氣腹壓力設置過高。我院均采用trocar固定后，切口用絲線縫合固定于腹壁，皮下氣腫發(fā)生率大大減低，回顧性調(diào)查僅發(fā)現(xiàn)3例，均為老年，腹壁松弛且肥胖，多次穿刺trocar不成功；可能是由于皮下組織疏松，CO2彌散能力強所致。術(shù)逐一旦發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，應盡快結(jié)束手術(shù)或中轉(zhuǎn)開腹；同時降低氣腹壓，用粗注射器針頭在氣腫明顯處行多點穿刺排氣；同時調(diào)整呼吸參數(shù)，根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整內(nèi)環(huán)境。如皮下氣腫蔓延至頸部，術(shù)后應嚴格把握拔管適應證，以免呼吸道梗阻。目前新的氣腹機壓力上限為15 mmHg，可以有效預防此類并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)結(jié)束后，應盡量排空腹內(nèi)CO2，避免腹膜刺激引起疼痛；另外，避免腹內(nèi)壓力高造成病人的痛苦。我院要求病人的拔管指征是必須意識完全清醒，能按指令作出正確動作，肌力恢復，脫機呼吸空氣后5 min血氧飽和度依然在93%以上；否則不必過分追求在手術(shù)室內(nèi)拔管，以免腹內(nèi)高壓后惡心嘔吐造成誤吸，或發(fā)生呼吸抑制等不良并發(fā)癥。