【摘 要】 目的 探討上腹部手術(shù)史患者行腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性和手術(shù)特點(diǎn)。方法 回顧分析我院30例有上腹部手術(shù)史的病例。結(jié)果 28 例成功，2 例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)時(shí)間30～140 分鐘，患者均治愈成功率92.9%。結(jié)論 有上腹部手術(shù)史患者若方法得當(dāng)可以完成手術(shù)。氣腹的建立、穿刺孔的選擇，粘連的分離應(yīng)予注意。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術(shù)；粘連；上腹部手術(shù)史

[Abstract] Objective to explore the feasibility and characteristics of laparoscopic cholecystectomy in patients with a history of epigastric operation. Methods Retrospectively analyze 30 cases with a history of epigastric operation cases. Results 28 cases were successful， 2 cases were converted to laparotomy， operation time was between 30 to 120 minutes ， all patients were cured， the success rate of LC was 92.9%. Conclusion If the method is proper， the patients with a history of epigastric operation can complete the LC .Establishment of pneumoperitoneum， the choice of puncture holes ，adhesion separation should be noted.

[Keywords] laparoscopic cholecystectomy; adhesion; the history of epigastric operation

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)（laparoscopic cholecy- stectmoy， lc）因損傷小，痛苦小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，費(fèi)用不高等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，器械的不斷發(fā)展。Lc術(shù)的手術(shù)適應(yīng)征正在擴(kuò)大。我院2003 年11 月～2011 年9 月對(duì)上腹部手術(shù)史患者腹腔鏡切除術(shù)30 例，取得滿意結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30 例，男18 例，女12 例，年齡43～69 歲，有高脂飲食后上腹部疼痛發(fā)作病史半月至15 年，術(shù)前B超，CT或MRCP檢查診斷為膽囊結(jié)石膽囊炎。其中有胃大部切除術(shù)史 5例，胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)8例，胃癌根治術(shù)11 例，脾切除術(shù)6 例，本次手術(shù)距上次手術(shù)時(shí)間為1～20 年，平均為8.4 年。均為一次手術(shù)。切類型，徑右腹直肌切口8 例，正中切口16 例，左腹直肌切口 3 例，左肋緣下切3 例。

1.2 方法

手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，根據(jù)手術(shù)切加類型，選擇臍孔左側(cè)右側(cè)或下緣，避開(kāi)原手術(shù)加瘢痕約3.0～5.0 cm，均采用開(kāi)放法建立氣腹，均獲成功，術(shù)中Co2壓力維持在12～14 mmkg，置第一個(gè)troca進(jìn)入腹腔鏡觀察腹腔，了解腹內(nèi)粘連情況，在劍下，右鎖骨中線或右腹前線肋弓下，在腹腔鏡監(jiān)視下選擇無(wú)粘連處置入第二個(gè)troca。若發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹壁粘連嚴(yán)重，可在腹腔鏡監(jiān)視下在左側(cè)無(wú)粘連置入一個(gè)troca。

分離右側(cè)腹壁手術(shù)區(qū)域粘連再置入第2、3、4 troca。按常規(guī)游離上腹部及膽囊周圍粘連，解剖膽囊三角，游離并切斷膽囊動(dòng)脈，膽囊管，最后游離膽囊，困難者采用逆行切除膽囊。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30～140 分鐘，30 例中28 例LC下完成，2 例中轉(zhuǎn)開(kāi)腔，原因，1 例因腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，上腹部左右腹壁均粘連無(wú)法顯露手術(shù)視野。1 例因膽囊炎癥過(guò)重，組織水腫，膽囊三角結(jié)構(gòu)不清而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。無(wú)膽道損傷、無(wú)鄰近組織器官損傷或腔漏病例發(fā)生。 3 討論

3.1 氣腹建立

由于上腹部手術(shù)后胃腸與腹壁粘連，增加氣腹針及套管刺穿損傷臟器的危險(xiǎn)，是否順利建立氣腹是能否完成腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵一步。我們采用開(kāi)放法切開(kāi)腹壁各層，第一截孔的選擇應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離原切口部位3.0～5.0 cm，若遇粘連可用手指緊貼切周圍鈍性分離。檢查確定無(wú)粘連或粘連分離后置入troca建立氣腹，在注入二氧化碳觀察氣壓情況。如進(jìn)氣少 而氣壓上升快，則有誤入粘連的網(wǎng)膜腔或已損傷腸腔可能，需重新調(diào)整置入troca。氣腹建立后置入腹腔鏡探查腹腔。檢查腹腔內(nèi)粘連情況及有無(wú)損傷等情況。選擇無(wú)粘連及粘連輕處（劍下，右鎖骨中線或右腹前線肋弓下），置入第2 個(gè)troca。分離粘連置入troca。若右側(cè)腹壁粘連均重，可在左側(cè)腹適當(dāng)位置在腹腔鏡監(jiān)視下置入第5 個(gè)troca以分離其右側(cè)腹壁手術(shù)視野區(qū)域粘連后置入2、3、4 troca。

3.2 腹腔內(nèi)粘連的游離

恰當(dāng)?shù)姆蛛x粘連，有效的顯露手術(shù)視野并準(zhǔn)確分辨出組織，解剖結(jié)構(gòu)是對(duì)有上腹部手術(shù)中患者行l(wèi)c的另一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，有上腹部手術(shù)史患者腹腔內(nèi)均有不同程度的粘連，以原切下方及周圍粘連最重，此粘連為我們建立氣腹造成困難，我們的方法是采用開(kāi)放法建立氣腹最安全。氣腹建立后進(jìn)入腹腔鏡可以用攝像鏡頭穿過(guò)疏松的粘連，也可以通過(guò)旋轉(zhuǎn)擺動(dòng)攝像頭來(lái)分離周圍粘連。第二個(gè)troca置入后，以單手采用電凝鉤鈍性和銳性分離相結(jié)合其一步分離粘連。若遇小腸、胃與腹壁粘連可用電剪緊貼上腹作銳性分離。

3.3 膽囊周圍粘連的分離

盡可能分離膽囊周圍粘連，充分暴露膽囊有利于膽囊切除，減少損傷鄰近組織器官可能，若界線不清楚時(shí)切忘盲目分離，可用鈍性推刮法見(jiàn)界線清楚時(shí)方可應(yīng)用電切法，電切組織時(shí)要將組織提起，辨清楚后再切開(kāi)。這樣就不會(huì)損傷粘連的鄰近組織。若膽囊三角解剖不清冰凍粘連及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

3.4 術(shù)后放置引流管，根據(jù)術(shù)中情況考慮是否放置引流管。因該組患者手術(shù)創(chuàng)面大，腹腔滲出多，還可能存在未發(fā)現(xiàn)的組織分離時(shí)滲出出血。放置引流可以減少因術(shù)區(qū)積血、積液導(dǎo)致的感染、發(fā)熱。可作觀察術(shù)后出血、膽漏及腹腔臟器損傷的一個(gè)窗口。建議放置引流管觀察24～48 小時(shí)，以減少術(shù)后并發(fā)癥及時(shí)處理并發(fā)癥。

總之對(duì)于有上腹部手術(shù)史病人行腹腔膽囊切除術(shù)，若方法得當(dāng)可以順利完成手術(shù)的，術(shù)前可以應(yīng)用B超、查體等對(duì)患者粘連情況作一定評(píng)估，術(shù)中根據(jù)情況采用3 孔、4 孔，必要時(shí)可于左側(cè)腹部開(kāi)孔分離粘連協(xié)助完成手術(shù)（5 孔）。

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