【摘要】 目的 分析婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生原因，探討降低并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)防措施。方法 對我院婦科2007年2月～2008年8月行腹腔鏡治療的855例病人的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 術(shù)后9例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥， 并發(fā)癥發(fā)生率為1.05%，其中術(shù)后腹腔內(nèi)出血5例，膀胱損傷1例，輸尿管損傷1例，腹壁穿刺孔出血2例。6例病人行二次手術(shù)，預(yù)后好。結(jié)論 婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)的難度有關(guān)。提高醫(yī)生的內(nèi)鏡手術(shù)技能和手術(shù)技巧，嚴(yán)格按規(guī)范操作，可降低婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。 【關(guān)鍵詞】 婦科外科手術(shù);腹腔鏡檢查;手術(shù)后并發(fā)癥 [ABSTRACT] Objective To analyze the causes of complications and discuss the prevention of laparoscopic surgery in gynecology. Methods The clinical data of 855 patients underwent laparoscopic operation in Department of Gynecology of our hospital from February 2007 to August 2008 were analyzed retrospectively. Results Nine patients had severe complications， with complication rate being 1.05%. In which， intraabdominal hemorrhage occurred in five cases， bladder injury in one， ureter injury in one and puncture site bleeding in two. Six patients underwent secondary surgery and recovered well. Conclusion The complications of laparoscopic surgery in gynecology are associated with the difficulties of the surgery. Improving the endoscopic skills of the doctor and strictly observing the standards of procedure can reduce the complications. [KEY WORDS] Gynecologic surgical procedures; Laparoscopy; Postoperative complications 腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于婦科臨床具有創(chuàng)傷小、病人痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，隨著手術(shù)適應(yīng)證放寬，其并發(fā)癥有逐漸增多的趨勢。為及時認(rèn)識、預(yù)防和正確處理這些并發(fā)癥，以避免一些嚴(yán)重甚至危及病人生命的并發(fā)癥的發(fā)生，本文對我院855例婦科腹腔鏡手術(shù)病人的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 2007年2月～2008年8月，我院共施行婦科腹腔鏡手術(shù)855例，病人年齡13～74歲，平均39.6歲。其中附件手術(shù)及子宮肌瘤挖出780例，盆腔炎性粘連30例，子宮全切或子宮加雙附件切除45例。其中279例病人術(shù)前有盆腔手術(shù)史，包括子宮肌瘤挖出術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、闌尾切除術(shù)、卵巢腫瘤剝除術(shù)等。 1.2 手術(shù)方法 全部病人均采用經(jīng)口氣管插管靜脈全身麻醉。腹腔鏡輔助經(jīng)陰子宮切除術(shù)及部分盆腔子宮內(nèi)膜異位癥病人術(shù)前考慮盆腔粘連嚴(yán)重者采取膀胱截石位，經(jīng)陰道放置舉宮器以操縱子宮;其余病人皆取平臥位。腹部穿孔3～4個，氣腹壓力為15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，組織切割用單極電切，止血用單極或雙極電凝或縫扎、部分用超聲刀。 2 結(jié) 果 本文855例腹腔鏡手術(shù)9例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥， 并發(fā)癥發(fā)生率為1.05%，其中術(shù)后腹腔內(nèi)出血5例(0.58%)，膀胱損傷和輸尿管損傷各1例(0.12%)，腹壁穿刺孔出血2例(0.23%)。其中附件手術(shù)及子宮肌瘤挖出手術(shù)發(fā)生穿刺點出血2例(0.26%)，腹腔內(nèi)出血2例(0.26%);盆腔炎性粘連無并發(fā)癥發(fā)生;子宮全切或子宮加雙附件切除術(shù)發(fā)生腹腔內(nèi)出血3例(6.67%)，發(fā)生膀胱損傷及尿管損傷各1例(2.22%)，子宮全切手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率達11.11%。9例并發(fā)癥中2例穿刺點出血為腹壁出血需再次縫合;腹腔內(nèi)出血共5例，其中2例術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，給予止血處理好轉(zhuǎn)，3例為術(shù)后2～5 d出血加重，并出現(xiàn)發(fā)熱行二次腹腔鏡探查清理血塊好轉(zhuǎn);膀胱損傷病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)修補順利，術(shù)后留置尿管1周;尿管損傷病人行開腹輸尿管膀胱植入，病人恢復(fù)良好。 3 討 論 3.1 腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的原因 腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥國內(nèi)外文獻報道發(fā)生率為0.36%～6.29%[1，2]，本組發(fā)生率為1.05%。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高低主要與手術(shù)范圍、操作者技術(shù)熟練程度、手術(shù)難度等有關(guān)。應(yīng)該引起重視的是腹腔鏡手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如血管損傷出血和臟器損傷，雖然發(fā)生率不高，但如果處理不及時，可給病人帶來嚴(yán)重危害，甚至危及病人生命[1]。 3.1.1 出血 血管損傷出血是腹腔鏡手術(shù)主要的并發(fā)癥之一，也是病人死亡的主要原因。可因氣腹針、套管針穿刺損傷血管，也可在腹腔鏡操作過程的任何一環(huán)節(jié)損傷血管。①腹壁血管損傷：是由于套管針穿刺所致， 穿刺點選擇和穿刺操作不當(dāng)，血管位置辨認(rèn)不清為其損傷原因。②后腹膜血管損傷：后腹膜大血管損傷(如髂血管、下腔血管等)最為兇險，多為穿刺失誤所致。其發(fā)病率低，但后果極為嚴(yán)重，一旦發(fā)生往往需轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。③斷端或殘端出血：可以在手術(shù)即刻發(fā)生，也可延遲發(fā)生，前者表現(xiàn)為出血或滲血， 后者常發(fā)生在蒂殘端結(jié)扎不牢固，手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的滲血可發(fā)生在氣腹壓作用解除后，甚至手術(shù)后數(shù)日內(nèi)。 3.1.2 臟器損傷 腹腔鏡手術(shù)中的臟器損傷包括泌尿系損傷和腸管損傷等，主要是膀胱及輸尿管的損傷。膀胱和輸尿管損傷是子宮全切中最常見的泌尿系損傷，MAGE等[3]報道其發(fā)生率為1.6%，多發(fā)生于分離膀胱附近的粘連或?qū)m頸膀胱間隙時，尤其是有盆腹腔手術(shù)史、盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、宮頸肌瘤等情況下，腹腔鏡下子宮全切手術(shù)(TLH)處理子宮膀胱腹膜反折或腹腔鏡輔助的經(jīng)陰道子宮全切手術(shù)(LAVH)分離膀胱間隙時易發(fā)生損傷;或膀胱周圍組織滲血電凝止血時;還可見于膀胱脹大或既往手術(shù)使膀胱上吊情況下進行套管針穿刺時。與膀胱損傷相比較，輸尿管損傷發(fā)生率較低，但更不容易及時發(fā)現(xiàn)。本組資料中膀胱損傷和輸尿管損傷各1例，發(fā)生率為0.12%，均發(fā)生于LAVH手術(shù)中，為經(jīng)陰道分離子宮膀胱間隙時有粘連將膀胱誤傷及輸尿管誤縫所致，1例膀胱損傷術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，1例輸尿管損傷病人術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)，并再次手術(shù)。輸尿管損傷常見于距輸尿管膀胱連接部2～3 cm處或輸尿管的骨盆段。腸管損傷少見但很嚴(yán)重，常為單極電凝損傷或分離嚴(yán)重粘連時引起的電損傷或機械損傷，包括小腸壁部分或全層損傷，術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)。本組資料因大手術(shù)較少無腸管損傷發(fā)生。 3.2 腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理 腹腔鏡手術(shù)的安全性和療效取決于嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證，熟練掌握操作程序，安全有效地實施腹腔鏡術(shù)的所有細(xì)節(jié)，熟悉器械及各種能源特性和盆腔的組織解剖結(jié)構(gòu)，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，將病人損傷減至最低[4]。 3.2.1 出血的預(yù)防 應(yīng)詳細(xì)了解病人的手術(shù)史，對術(shù)中粘連正確評估，選擇正確的手術(shù)適應(yīng)證;熟悉下腹壁和腹腔血管的分布特點，謹(jǐn)慎操作。在手術(shù)結(jié)束前，必須在降低腹壓的情況下用灌洗溶液淹沒手術(shù)部位，用水下檢查法檢查所有止血不當(dāng)、不徹底，包括殘端套扎不緊造成的內(nèi)出血。預(yù)防出血的關(guān)鍵是在切斷血管前阻斷血流，可采用充分電凝閉合血管、圈套線結(jié)扎瘤蒂、縫合結(jié)扎血管、用鈦夾閉合血管等方法。手術(shù)結(jié)束腹腔排氣時應(yīng)緩慢進行，避免已經(jīng)止血的創(chuàng)面因腹腔壓力驟減導(dǎo)致再次出血。同時，術(shù)后腹腔留置引流管也是必要的，可以觀察出血情況，并減少腹腔積血及因此導(dǎo)致的感染。本組5例出血病人，2例由于術(shù)中分離粘連和電凝血管所致;3例病人為術(shù)后2～5 d發(fā)現(xiàn)，術(shù)中止血徹底，術(shù)后均未放置引流管，其中2例為附件手術(shù)，1例為子宮切除手術(shù)。1例病人術(shù)后第2天逐漸出現(xiàn)腹部穿刺孔周圍皮膚大片淤血，超聲發(fā)現(xiàn)盆腔有積血再次行腹腔鏡探查;2例為術(shù)后持續(xù)高熱，3 d后皮膚亦出現(xiàn)淤斑并逐漸擴大。這3例病人再次探查腹腔并無活動性出血，有500～800 mL陳舊積血。其出血原因可能與氣腹壓突然解除，創(chuàng)面滲血有關(guān)。對于術(shù)中粘連嚴(yán)重、容易出血的病人于手術(shù)結(jié)束時放置引流管于直腸窩處，無術(shù)后出血及感染發(fā)生。

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