【摘要】目的：探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床效果、手術(shù)操作技術(shù)及圍手術(shù)期護(hù)理。方法：分析腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)148例患者的臨床資料，明確臨床應(yīng)用價(jià)值，總結(jié)手術(shù)操作技巧及手術(shù)后護(hù)理的重要性。結(jié)果：148例患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中，術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間（98±42）min；術(shù)中出血量（83±35）ml；術(shù)后肛門排氣時(shí)間（24±5）h；術(shù)后住院天數(shù)（7.8±1.5）d。結(jié)論：腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)是一種安全有效的保留器官的手術(shù)方法，具有微創(chuàng)手術(shù)的一切優(yōu)點(diǎn)，是一種值得推廣應(yīng)用的微創(chuàng)術(shù)式，手術(shù)只是整個(gè)治療中的一個(gè)方面，而護(hù)理則是對(duì)患者的康復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥起著重要的作用。因此，避免不必要的損傷，滿足患者身心兩方面的需要，是護(hù)理工作的核心。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；子宮肌瘤剔除術(shù)； 圍手術(shù)護(hù)理

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見(jiàn)的良性腫瘤，發(fā)病率為20%~30%。[1-2]近年來(lái)，隨著人們生活水平的不斷提高，越來(lái)越多的婦女更加重視子宮的生理功能及器官的完整性，要求保留子宮者越來(lái)越多；隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的價(jià)值日漸顯露。我院從2008年9月至2010年9月應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)對(duì)148例患者進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)，取得滿意療效。報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：本組148例子宮肌瘤患者，年齡最小26歲，最大54歲，平均年齡(36~5)歲；肌壁間肌瘤及無(wú)蒂漿膜下肌瘤124例，有蒂漿膜下肌瘤9例，闊韌帶肌瘤11例，宮頸肌瘤4例；單發(fā)肌瘤52例，多發(fā)肌瘤96例；最大肌瘤直徑為13cm。其中有幅度手術(shù)史者47例。所有病例術(shù)前均行盆腔檢查及超聲檢查，以便對(duì)肌瘤的大小，數(shù)目，位置，性狀和活動(dòng)進(jìn)行詳細(xì)的了解，并常規(guī)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，排出宮頸癌可能，月經(jīng)不正常者行宮腔鏡檢查或診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜惡性病變，時(shí)候均行病理檢查證實(shí)。

1.2手術(shù)方法：選擇排氣管插管全身麻醉，常規(guī)建立氣腹，氣腹壓力設(shè)定為11~12mmHg，腹部做3點(diǎn)穿刺，第一穿刺孔為臍部置鏡（10mm），第二穿刺孔為左下腹髂前上棘與臍部連線中點(diǎn)置操作鉗（10mm）第三穿刺孔為右下腹對(duì)稱與左側(cè)穿刺孔置操作鉗（5mm）。根據(jù)盆腔探查情況決定是否置入舉宮器以擺動(dòng)子宮位置，便于手術(shù)操作，以長(zhǎng)期穿刺針經(jīng)腹壁向子宮肌瘤基底部及包膜內(nèi)注入垂體后葉素6U（用生理鹽水40ml稀釋），根據(jù)子宮肌瘤大小，位置及形狀選擇切口，以單極電鉤切開(kāi)子宮基層達(dá)瘤核，用大抓鉗夾肌瘤，牽拉固定，另一操作鉗順肌瘤包膜鈍性分離。創(chuàng)面出血活躍處電凝止血，肌瘤基底部血管較多，應(yīng)先電凝再切斷，盡量避免進(jìn)入宮腔，將剝除肌瘤結(jié)節(jié)暫放于子宮直腸窩處，用1-0可吸收線間斷縫合全層，關(guān)閉瘤腔，最后用旋切器將肌瘤結(jié)節(jié)旋切成條狀取出腹腔。對(duì)于有蒂漿膜下肌瘤，可電凝或套扎肌瘤蒂部，切斷后創(chuàng)面用電凝加固止血；對(duì)于闊韌帶肌瘤，一般選擇打開(kāi)闊韌帶前葉，分離剝除肌瘤；對(duì)于宮頸肌瘤，位于前壁者需打開(kāi)膀胱子宮折返腹膜，下推膀胱，方能剝除肌瘤。肌瘤取出后沖洗腹腔，檢查無(wú)出血，排氣拔鏡，關(guān)閉穿刺孔。

2結(jié)果

所有病例均在腹腔鏡下成功完成，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間（98±42）min，術(shù)中出血量（83±35）ml；術(shù)后肛門排氣時(shí)間（24±5）h；術(shù)后住院天數(shù)（7.8±1.5）d。無(wú)大出血及副損傷等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)一例子宮肌層血腫形成，術(shù)后病例報(bào)告均為平滑肌。術(shù)后常規(guī)隨訪，所有病例月經(jīng)均恢復(fù)正常，術(shù)后3-6個(gè)月盆腔B超提示子宮恢復(fù)正常大小。無(wú)子宮穿刺術(shù)后感染病例。

3護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理支持與疏導(dǎo)：術(shù)前患者因緊張、恐懼導(dǎo)致失眠，使機(jī)體抵抗力下降，另外，由于患者生活拮據(jù)，加上對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，可出現(xiàn)心情煩躁、焦慮，擔(dān)心疾病的預(yù)后。故應(yīng)根據(jù)病人具體情況，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心細(xì)致地做好解釋工作，關(guān)心安慰病人，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。由于患者及家屬對(duì)腹腔鏡手術(shù)不甚了解，心存顧慮。認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)不如開(kāi)腹手術(shù)直觀、可靠，且腹腔鏡只有3～4 個(gè)小孔，切下的組織不能完整取出，容易殘留病灶，擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)和影響以后的生活質(zhì)量。針對(duì)患者及家屬的此種心理狀態(tài)，應(yīng)耐心向其解釋腹腔鏡是通過(guò)改進(jìn)手術(shù)操作方法及手術(shù)器械，使手術(shù)視野更清晰，手術(shù)操作更細(xì)致，可以徹底切除腫物;并向患者及家屬列舉此術(shù)式與開(kāi)腹術(shù)式的異同點(diǎn)，介紹手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)大致時(shí)間、手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)。對(duì)患者及家屬提出的各種問(wèn)題認(rèn)真解釋，取得患者充分信任，消除不必要的擔(dān)心。有研究表明，護(hù)理干預(yù)有助于降低手術(shù)前患者的焦慮[3]。

3.1.2陰道、腸道準(zhǔn)備[4]充分的腸道、陰道準(zhǔn)備，可避免術(shù)中、術(shù)后發(fā)生感染，并可使術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間縮短。具體方法:術(shù)前晚及術(shù)日晨給以甘油灌腸劑110毫升行清潔灌腸。陰道準(zhǔn)備:入院后開(kāi)始陰道沖洗，沖洗液為生理鹽水。做好涉及陰道操作的手術(shù)準(zhǔn)備。術(shù)前常規(guī)白帶檢查，有陰道炎癥者治愈后再手術(shù)。術(shù)前3 d 及術(shù)晨用0.45%～0.55%聚維酮碘進(jìn)行常規(guī)陰道擦洗，每日2次，清除分泌物及壞死組織，根除感染隱患。

3.1.3一般準(zhǔn)備：與開(kāi)腹式的術(shù)前準(zhǔn)備基本相同，如備皮、皮試、備血及腸道準(zhǔn)備等。但特別強(qiáng)調(diào)要注意臍部的護(hù)理，由于腹腔鏡手術(shù)通常在臍區(qū)做一小口插入腹腔鏡，所以既要徹底清除臍孔內(nèi)垢，又要保證臍孔內(nèi)皮膚完好無(wú)損，無(wú)感染。

方法是于備皮前先在臍孔里放置一石蠟油棉球，備皮完畢，取下棉球清除臍孔內(nèi)污垢，再用75 %的酒精棉簽擦洗干凈。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1密切觀察病情：術(shù)后平臥6 h，嚴(yán)密觀察生命體征變化，對(duì)于年齡比較大的患者，由于其臟器功能低下，手術(shù)耐受性差，易出現(xiàn)并發(fā)癥，故要嚴(yán)密觀察，詳細(xì)記錄，控制輸液速度及量。術(shù)后出血的監(jiān)測(cè)：①內(nèi)出血的監(jiān)測(cè):手術(shù)后內(nèi)出血多由殘端處理不當(dāng)所致，一般出血在術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生。如患者術(shù)后出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)速、出冷汗、面色蒼白、腹部膨隆、惡心、嘔吐等，應(yīng)考慮內(nèi)出血的可能。②陰道出血的監(jiān)測(cè):陰道出血可能由于陰道殘端未處理好，可發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，也可發(fā)生在術(shù)后5～6 d。少量出血無(wú)需處理，一旦發(fā)現(xiàn)出血多，色鮮或伴有血凝塊，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，查找原因并配合處理。③穿刺孔出血的監(jiān)測(cè):穿刺孔出血多為穿刺鞘拔出后壓迫作用消失而創(chuàng)可貼不牢導(dǎo)致穿刺孔滲血，應(yīng)及時(shí)以紗布?jí)浩戎寡?，更換敷料加壓包扎。護(hù)士不能因腹壁切口小而忽略對(duì)創(chuàng)口的觀察。故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、神志、意識(shí);及時(shí)巡視病房，重視患者的主訴;有異常時(shí)及時(shí)處理，直至各項(xiàng)生命體征[5]。本組148例均未發(fā)生術(shù)后內(nèi)出血、穿刺孔出血。為防止術(shù)后因疼痛、精神緊張、感染情況等誘發(fā)高血壓、心律失常等病癥，應(yīng)給以鎮(zhèn)靜，止痛藥物，并控制感染發(fā)生。 3.2.2腹脹護(hù)理：術(shù)后腹脹是由于吞服空氣或腸道酵解產(chǎn)生氣體，加上手術(shù)麻醉，腸蠕動(dòng)未能恢復(fù)，使腸腔擴(kuò)張而產(chǎn)生的，一般于術(shù)后24～48 h內(nèi)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。我科對(duì)于不易恢復(fù)者，予以新斯的明0.5ml肌內(nèi)注射，還可以給予開(kāi)塞露20 ml肛塞，效果甚佳。

3.2.3尿管的護(hù)理：子宮肌瘤剔除術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量、尿色，有無(wú)少尿、血尿、無(wú)尿等情況;保持尿管通暢，盡量避免分離尿管與集尿袋接頭，術(shù)后嚴(yán)密觀察留置尿管是否通暢及尿色、尿量和性狀，并做好記錄。一般尿管留置24小時(shí)，拔管前鼓勵(lì)多飲水，拔管后指導(dǎo)患者定時(shí)排空膀胱，不要等膀胱充盈時(shí)再行排尿，排尿時(shí)可增加腹壓或取半蹲位，減少殘余尿，協(xié)助膀胱功能恢復(fù)。本組148例患者尿常規(guī)檢查正常，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等尿路感染癥狀。

3.2.4飲食的護(hù)理：患者術(shù)后禁食，待肛門排氣后根據(jù)病情給予易消化而富有營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)，半流質(zhì)及軟食。以增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力。

3.2.5防止深靜脈栓塞：婦科手術(shù)在盆腔操作，由于盆腔靜脈密集，缺少四肢靜脈所具有的筋膜外鞘，加之手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，麻醉等因素而誘發(fā)下肢靜脈血栓栓塞，故術(shù)后6 h內(nèi)應(yīng)經(jīng)常幫助患者活動(dòng)雙下肢，并注意觀察雙下肢的皮膚顏色和溫度。6 h后患者雙下肢一般能恢復(fù)知覺(jué)并自行活動(dòng)，這時(shí)還應(yīng)指導(dǎo)家屬協(xié)助做好患者雙下肢的活動(dòng)。

3.2.6肩背部痛的處理：雙肩背部酸痛是腹腔鏡術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。這是由于二氧化碳轉(zhuǎn)變?yōu)樘妓岷蟠碳M膈，由膈神經(jīng)放射至肩部而感到疼痛，以右肩痛最為多見(jiàn)。護(hù)士應(yīng)向患者解釋其原因，鼓勵(lì)其早翻身、早活動(dòng)，一般無(wú)需特別處理，術(shù)后1～3d自行緩解。對(duì)癥狀嚴(yán)重者可給予臀部墊高，讓氣體向盆腔聚集，以減輕癥狀，必要時(shí)給予吸氧，疼痛明顯者可用止痛劑。本組148例術(shù)后常規(guī)面罩吸氧8 h，3 L/min。僅3例發(fā)生肋弓、肩胛骨處輕微疼痛，2d后消失。

3.2.7出院指導(dǎo)：①注意休息，避免勞累及過(guò)度用腹壓。②平衡膳食，多食蔬菜、水果，防止便秘。③保持外陰清潔，每日清洗1～2 次。④禁盆浴及性生活1個(gè)月。⑤認(rèn)真隨訪， 治療后最初每月1次，1a內(nèi)每6個(gè)月1次，1a后每年1 次。出院電話回訪。

4體會(huì)

①子宮切口的選擇：切口的選擇將影響整個(gè)手術(shù)過(guò)程，因此非常重要。理想的切口為前壁縱向切口的切口為前壁縱向切口，盡量從一個(gè)切口取出多個(gè)肌瘤，并盡可能減少周圍肌肉組織的損傷。②垂體后葉素的應(yīng)用：術(shù)中于子宮肌層與瘤體交接處注射稀釋的垂體后葉素，造成子宮肌層瞬間缺血，此時(shí)單極電鉤切口漿肌層，剝離瘤體后縫合，能減少出血，贏得充足的縫合時(shí)間。③縫合技巧：嫻熟快捷的鏡下縫合技術(shù)是完成肌瘤剔除術(shù)的基本保障，對(duì)于肌瘤剔除術(shù)后創(chuàng)面出血，除非有明顯的血管出血需電凝止血，迅速準(zhǔn)確的間斷縫合是最有效的創(chuàng)面止血方法。④取出肌瘤：本組比例全部采取子宮旋切器逐條旋出子宮肌瘤，方便快捷，但旋切時(shí)注意暴露，避開(kāi)周圍臟器，以免損傷。通過(guò)對(duì)148例行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理觀察，認(rèn)為行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)是一種安全有效的保留器管的手術(shù)方法，具有微創(chuàng)手術(shù)的一切優(yōu)點(diǎn)，是一種值得推廣應(yīng)用的微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡下圍手術(shù)期護(hù)理不僅限于一般的護(hù)理，而且對(duì)護(hù)理質(zhì)量提出了較高的要求，其中包括心理、生理承受能力。手術(shù)只是整個(gè)治療中的一個(gè)方面，而護(hù)理則是對(duì)患者的康復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥起著重要的作用[6]。因此，避免不必要的損傷，滿足患者身心兩方面的需要，是護(hù)理工作的核心。

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