【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸內(nèi)旁路技術(shù) 低位直腸癌 保肛 圍手術(shù)期 護(hù)理

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其好發(fā)部位為腹膜返折平面以下的直腸，占全部腸癌的３／４［１］。結(jié)腸內(nèi)旁路（Intracolonic bypass）可以防止低位直腸癌吻合口漏的發(fā)生［１］。1997年，Chen等［2］使用一種生物可降解環(huán)固定避孕套的方法進(jìn)行了動物實驗，即將避孕套固定于吻合環(huán)，而吻合環(huán)固定于吻合口的上方，通過避孕套起到保護(hù)吻合口的作用，吻合環(huán)則會在一定時間后降解從肛門排出。2006年11月至2008年6月，本院對此方法進(jìn)行了改進(jìn)并應(yīng)用于106例低位直腸癌保肛手術(shù)中，取得了良好的效果?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組106例，其中男66例，女40例，年齡３８～７８歲（平均５９.５歲）；病程１個月～３年（平均５.７個月）。腫瘤位置距肛緣４～８cm，平均５.４cm。其中1７例患者伴高血壓病，1４例患者伴糖尿病。所有病例均行常規(guī)血液學(xué)檢測、X線胸片、B超及盆腔CT掃描，并進(jìn)行術(shù)前評估。患者都在連續(xù)硬膜外或全身麻醉下行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，取下腹正中繞臍切口，在腫塊上約10cm處上結(jié)扎帶，切開后腹膜，鈍性分離至系膜根部游離，離斷結(jié)扎腸系膜下血管，沿邊緣血管弓下裁剪系膜，腫瘤近端15cm離斷乙狀結(jié)腸腸管，游離直腸達(dá)盆底，Denovilliar筋膜間鈍性分離至腫瘤下約2cm處，在直角小彎鉗引導(dǎo)下游離側(cè)韌帶亦達(dá)盆底。在腫塊下2cm上支氣管鉗，支氣管鉗下放閉合切割器閉合殘端，兩鉗間切斷直腸，整塊去除。乙狀結(jié)腸斷端也行荷包縫合。取吻合環(huán)1個，外套避孕套，固定在吻合環(huán)上，避孕套末端扎牽引線，將吻合環(huán)及避孕套一并放入乙狀結(jié)腸內(nèi)，距斷端約8cm處，在腸壁外捆扎吻合環(huán)以固定。用吻合器做直腸-乙狀結(jié)腸端端吻合。經(jīng)肛門拉出牽引線及避孕套殘端。術(shù)后患者排氣并有腸內(nèi)容物流出時，避孕套遠(yuǎn)端接螺紋管及潔凈袋，防止腸內(nèi)容物污染衣物。手術(shù)1周后常規(guī)行肛門指檢。

1.3 結(jié)果 術(shù)后4d患者能下床活動，術(shù)后首次排氣時間平均為７６h（４８～９６h），剪除避孕套時間視指檢情況而定(平均為11.5d)，而吻合環(huán)降解排除時間１２～２１d(平均為１８d)。住院13～28d。術(shù)后發(fā)生胃腸道反應(yīng)43例，直腸陰道瘺1例，腹膜炎1例，出血6例。106例患者均康復(fù)出院，至今未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者，控便功能良好。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理和健康宣教 結(jié)腸內(nèi)旁路技術(shù)是新興技術(shù)，患者和家屬對該手術(shù)的知識缺乏，擔(dān)心術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的意外情況及不良后果，普遍存在疑慮緊張等不良心理狀態(tài)。護(hù)士用通俗易懂的語言向患者及家屬講解該手術(shù)的優(yōu)點，同時充分尊重患者的知情權(quán)，講明手術(shù)的特殊性和局限性，并讓患者看手術(shù)錄像，請術(shù)后患者現(xiàn)身說法，講述此手術(shù)的優(yōu)越性和配合治療的體會，消除患者的不良情緒，增強對手術(shù)的信心，從而幫助患者度過心理調(diào)適期。同時，告知術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，可以減少后期費用。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)患者年齡、全身情況，評估患者對手術(shù)的耐受情況，包括術(shù)前1周完善各項化驗檢查，以了解心肺肝腎等重要臟器功能；做好腸鏡檢查；術(shù)前預(yù)防水電介質(zhì)紊亂。17例高血壓患者控制血壓在120～140/80～90mmHg，14例高血糖患者控制空腹血糖在5.3～7.8mmol/L。備皮范圍包括胸腹部、會陰、腹股溝區(qū)、肛門及肛周。

2.1.3 飲食指導(dǎo) 直腸癌患者由于食欲長期下降，腹瀉及癌腫的慢性消耗，術(shù)前的營養(yǎng)狀況欠佳，制定合理飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物，以改善營養(yǎng)狀態(tài)；避免堅硬辛辣刺激性食物，保持大便通暢；必要時需要不同程度的營養(yǎng)支持。本組2例患者術(shù)前給予力能、復(fù)方氨基酸營養(yǎng)治療。

2.1.4 腸道準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備是施行直腸癌手術(shù)的先決條件，包括腸道清潔準(zhǔn)備和腸道內(nèi)滅菌準(zhǔn)備，目的是減少手術(shù)感染和防止吻合口漏發(fā)生［３］。術(shù)前3d進(jìn)食半流質(zhì)并口服腸道不吸收的抗生素，如滅滴靈、氟哌酸等。術(shù)前1d進(jìn)流質(zhì)飲食，下午起口服瀉劑，如恒康正清，此藥物通常在4h內(nèi)導(dǎo)致腹瀉，可以快速清潔腸道。術(shù)前1d晚餐后禁食。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。術(shù)后72h密切觀察患者生命體征、腹部體征、創(chuàng)口敷料滲血情況、避孕套內(nèi)排氣排液情況，認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理。

2.2.2 保持呼吸道通暢 結(jié)腸旁路手術(shù)通常采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，如患者麻醉尚未完全清醒，應(yīng)予去枕平臥，頭側(cè)向一邊，以免舌根后墜嘔吐物逆流入氣管，引起呼吸道堵塞。術(shù)后吸氧24～48h，霧化吸入3～5d，防止呼吸道感染。

2.2.3 飲食護(hù)理 禁食并給予全靜脈營養(yǎng)至腸蠕動恢復(fù)。肛門排氣后第1天，予少量溫開水口服，無不良反應(yīng)給予進(jìn)食流質(zhì)2～3d，3d后可考慮進(jìn)食半流質(zhì)，術(shù)后7～10d進(jìn)食軟食。

2.2.4 管道護(hù)理 妥善固定腹腔引流管、留置導(dǎo)尿管和避孕套，防止折疊脫落，保持通暢。患者腸蠕動恢復(fù)，避孕套遠(yuǎn)端接螺紋管和潔凈袋后，更要加強護(hù)理，連接各處要銜接緊密。同時，密切觀察引流液色、性質(zhì)及量的變化。潔凈袋鼓起說明患者已排氣，記錄排氣時間；潔凈袋要保持清潔，引流液多時及時更換。警惕排泄物從肛門與避孕套隔層中流出，如有此現(xiàn)象出現(xiàn)，可能為吻合環(huán)過早降解或吻合環(huán)固定不妥引起，結(jié)腸旁路失效，此時需及時報告醫(yī)生，密切觀察有無吻合口漏。本組患者拔除腹腔引流管和導(dǎo)尿管的時間為術(shù)后5～7d，未發(fā)現(xiàn)尿潴留；剪開避孕套時間為術(shù)后3～7d，剪除避孕套平均時間為11.5d，未發(fā)現(xiàn)有排便困難，未發(fā)現(xiàn)引流液從肛門和避孕套隔層流出。

2.2.5 排便護(hù)理 觀察患者排便時間、糞便顏色、量和性狀。保持避孕套遠(yuǎn)端螺紋管通暢和潔凈袋清潔，保持患者肛周皮膚及床單清潔干燥。剪除避孕套后每天溫水清洗肛周1～2次，排便次數(shù)多而不能控制者可以適當(dāng)用護(hù)膚粉和皮膚保護(hù)膜保護(hù)肛周皮膚。本組3例出現(xiàn)肛周皮膚發(fā)紅，使用上述方法后均好轉(zhuǎn)。

2.2.6 早期鍛煉 術(shù)后患者一般取平臥位，6h后取半臥位，術(shù)后3～4d病情允許下床活動，以促進(jìn)機體各部位恢復(fù)，預(yù)防腸粘連梗阻和下肢靜脈血栓、吻合口漏的發(fā)生。

2.2.7 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 (1)惡心嘔吐：告知患者出現(xiàn)此癥狀與手術(shù)、麻醉、藥物副作用等有關(guān)，減少其恐懼心理；遵醫(yī)囑予抑酸劑如洛賽克口服或潘立蘇40mg靜脈注射；嘔吐時予止吐藥，如胃復(fù)安10mg肌肉注射或樞丹8mg靜脈注射。本組43例患者出現(xiàn)輕度惡心嘔吐，經(jīng)以上處理后效果很好。(2)術(shù)后出血：觀察切口有無出血、滲液滲血，腹壁淤血及引流液顏色、量、性質(zhì)，以及疼痛情況。同時觀察避孕套內(nèi)引流情況，術(shù)后還應(yīng)觀察切口情況，保持腹腔引流管通暢，妥善固定，密切觀察并記錄動態(tài)變化。術(shù)后24h內(nèi)引流管或避孕套內(nèi)如有大量血性液體引出，患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、心慌、口渴煩躁、面色蒼白，測脈搏加快、血壓下降，腹部檢查有壓痛、反跳痛、移動性濁音，應(yīng)考慮有出血可能，開通靜脈通道，快速補液，并遵醫(yī)囑給止血藥，出血不止時應(yīng)手術(shù)止血。本組6例患者出現(xiàn)吻合口裂開或缺損，未引起大出血，經(jīng)過保守治療后愈合。(3)直腸陰道瘺：觀察女患者陰道有無氣體、糞便、膿液排出，有無出現(xiàn)直腸控制排便排氣方面的困難。直腸陰道瘺大多由于吻合環(huán)頂住吻合口前壁突入陰道后壁，可能是選用的吻合環(huán)內(nèi)徑偏小所致，或成形的大便推動吻合環(huán)，向下移動壓迫吻合口而發(fā)生。如果選擇內(nèi)徑偏小的吻合環(huán)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)延長流質(zhì)飲食的時間。如果術(shù)后10～12d患者出現(xiàn)陰道排便排氣，考慮為直腸陰道瘺。本組發(fā)生直腸陰道瘺1例，予急診行回腸造口術(shù)，3個月后造口回納，直腸陰道瘺好轉(zhuǎn)。(4)腹膜炎：觀察患者有無腹痛、體溫升高，血液檢查白細(xì)胞有無明顯增高，以及腹部有無明顯壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀。本組1例術(shù)后3d發(fā)生腹膜炎，指檢吻合口完整，急診手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)吻合環(huán)所在腸壁壞死，給予腹腔沖洗、降結(jié)腸造口后好轉(zhuǎn)。

2.3 出院指導(dǎo) 術(shù)后恢復(fù)順利的患者14d左右出院，告知患者3周左右吻合環(huán)會自行降解脫落，出院后要注意吻合環(huán)脫落情況，超過4周未脫落，須來院就診。本組患者18d左右吻合環(huán)均已脫落。同時，告知患者出院后每次排便后清潔皮膚，保持肛周干燥，如排便時有血或有腹痛腹脹，以及肛門排便排氣困難，應(yīng)及時就診。出院后如無異常，術(shù)后1個月常規(guī)門診復(fù)查。