【摘要】目的 觀察低位直腸癌保肛手術(shù)的臨床療效。方法 對(duì)39例距肛緣7cm以下行保肛直腸癌根治術(shù)的病人進(jìn)行回顧性分析。所有病人均使用吻合器。結(jié)果 直腸癌性保肛術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，生存質(zhì)量明顯提高。結(jié)論 由于吻合器的廣泛使用，保肛指征較前明顯放寬，術(shù)后患者生活質(zhì)量明顯提高，根治效果與排便功能令人滿意。

【關(guān)鍵詞】低位直腸癌 保肛術(shù) 管狀吻合器

近年來(lái)，全直腸系膜切除術(shù)(TME)及管狀吻合器在臨床上的成功應(yīng)用，使低位直腸癌的保肛率明顯提高，局部復(fù)發(fā)率顯著下降。我院于2005年10月～2010年4月對(duì)39例可切除的低位直腸癌，采用29 mm一次性管狀吻合器進(jìn)行骶前吻合術(shù)，取得很好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組共39例，年齡35～72歲，男性25例，女性14例，病灶下緣距肛緣4～7 cm。病理類型:乳頭狀腺癌18例，粘液腺癌11例，低分化腺癌7例， 息肉惡變3例。Dukes分期:A期4例，B1期9例，B2期11例，C1期12例，C2期3例。

1.2手術(shù)方法 患者取全麻截石位，下腹正中繞臍切口進(jìn)腹，保肛手術(shù)和Miles手術(shù)比較，除肛門(mén)內(nèi)外括約肌和肛提肌、坐骨直腸窩脂肪組織外與Miles手術(shù)相同，手術(shù)中按照無(wú)瘤術(shù)原則保護(hù)切口和瘤體。腫瘤切除按直腸系膜全切除術(shù)（TME）原則進(jìn)行，即沿盆筋膜臟層與壁層之間銳性分離，完整切除臟層包裹在直腸背側(cè)和兩側(cè)的血管、淋巴和脂肪組織，游離直腸到盆底，判斷可行吻合則于腫瘤下方2cm～3cm離斷，殘留遠(yuǎn)端直腸以1.5cm～3.0cm為宜，用60 mm閉合器關(guān)閉直腸腔，于腫瘤上方10cm～15cm相應(yīng)處離斷乙狀結(jié)腸，乙狀結(jié)腸近端做荷包置吻合器抵釘座，荷包收緊結(jié)扎，肛門(mén)經(jīng)碘伏消毒及擴(kuò)肛后，經(jīng)肛門(mén)在離斷的遠(yuǎn)端直腸置入吻合器完成直-乙端端吻合，漿肌層必要時(shí)加固數(shù)針，檢查吻合口有無(wú)出血及狹窄，常規(guī)放置骶前引流管，可于胃腸功能恢復(fù)后拔除。

2 結(jié)果

全組無(wú)一例手術(shù)死亡。術(shù)后病理證實(shí)上下切緣均無(wú)瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，與Miles術(shù)式比較手術(shù)時(shí)間明顯縮短，無(wú)術(shù)中輸血。

全組病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為0.5～5年。術(shù)后3年生存27例，術(shù)后局部復(fù)發(fā)2例，吻合口狹窄1例，無(wú)一例吻合口漏和盆腔感染。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)平均排便次數(shù)為4～7次/d，3個(gè)月內(nèi)為3～4次/d，術(shù)后6個(gè)月接近正常次數(shù)，排便控制均較滿意。

3 討論

3.1保肛手術(shù)成功與否必須具備:①不因保肛手術(shù)而影響患者的生存期；②不因保肛手術(shù)而增加術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性；③保肛手術(shù)后應(yīng)有較好的控便及排便功能[1]。而近30年的研究表明，直腸癌通過(guò)直接浸潤(rùn)、淋巴管癌栓、小靜脈癌栓等途徑向遠(yuǎn)側(cè)腸壁內(nèi)浸潤(rùn)的發(fā)生率為8%～24%，浸潤(rùn)范圍絕大多數(shù)在1cm以內(nèi)，1-2cm者僅2.17%～5%，超過(guò)2cm者0～2.15%。臨床資料顯示切除直腸癌遠(yuǎn)側(cè)腸管2cm與切除5cm者的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、生存率等差異均無(wú)顯著意義。因此對(duì)分化較好的直腸癌患者其下緣切除2～3cm足以達(dá)到根治的目的。 3.2 在低位直腸癌手術(shù)方法的應(yīng)用上，外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的意愿、身體狀態(tài)、腫瘤病檢、直腸指檢、盆腔CT、腔內(nèi)超聲、術(shù)中情況等綜合考慮作出選擇。一般認(rèn)為低位直腸癌行保肛術(shù)的適應(yīng)癥是：如直腸指檢示腫瘤距肛緣5cm、基底未固定、大體病理類型是局限型（腫塊占腸壁周徑2/4以下）的隆起型或潰瘍型直腸癌、組織病理類型是直腸管狀或乳頭狀腺癌（非粘液腺癌或印戒細(xì)胞癌），滿足上述條件者，可考慮行保肛術(shù)[2]。

3.3為了減少并發(fā)癥，提高手術(shù)質(zhì)量，縮短手術(shù)時(shí)間，防止發(fā)生吻合口漏等并發(fā)癥，我們有如下體會(huì)：①充分做好術(shù)前腸道準(zhǔn)備。②要熟悉吻合器及閉合器的結(jié)構(gòu)原理，掌握正確的使用方法。③吻合前， 既要保證上、下兩端腸管的正常血供，又要盡量減少腸外組織，降低腸壁的厚度。還要盡量注意降低吻合口的張力，這亦是防止吻合口漏的重要原因之一。④遠(yuǎn)端直腸在腫瘤切除前，應(yīng)在腫瘤邊緣以下3～5 cm處先用60 mm閉合器閉合直腸腔，然后切斷直腸。在直腸閉合端的中央截直徑為1.0 cm孔，將直腸腔內(nèi)的器身與盆腔內(nèi)的中心桿對(duì)接，旋緊后擊發(fā)。擊發(fā)時(shí)用力要得當(dāng)，務(wù)必一次成功。取出吻合器時(shí)，要輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)器身，如有牽拉，可松開(kāi)后再擊發(fā)，切忌硬拉而導(dǎo)致吻合口后壁撕裂。⑤取出吻合器后，應(yīng)當(dāng)立即檢查所切下的二個(gè)組織圈是否完整，以了解吻合是否可靠，如組織圈不完整，則應(yīng)尋找漏縫的部位，尋找方法一是直視下檢查吻合口是否有漏;二是可做直腸指檢，了解吻合口一圈的吻合釘是否齊全;三是將吻合口上段乙狀結(jié)腸用腸鉗夾住，然后在直腸內(nèi)注入美藍(lán)稀釋液，在盆腔內(nèi)觀察是否有美藍(lán)滲出，以便及時(shí)修補(bǔ)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]柳逸斌.TME原則下保肛手術(shù)治療低位直腸癌24例臨床分析[J].結(jié)直腸肛門(mén)外科，2009，15(4):259～260.

[2]黃平.直腸指檢的方法和意義.中國(guó)肛腸病雜志，2007，27：48-50.