【關鍵詞】 頸椎病手術

近年來，大量臨床工作和實驗研究，對頸椎病的病理變化和臨床特征有了更深刻認識。頸椎病早期診斷和恰當科學的外科干預時機并選擇合理的手術方式，可以顯著提高頸椎病的遠期治療效果，并大幅降低手術風險，減少手術并發癥。現今，頸椎病外科干預范圍限于脊髓型頸椎病、持續發作嚴重根性疼痛的神經根型頸椎病及少數有選擇的明顯不穩并有嚴重局部癥狀的局部型頸椎病等。然而，臨床工作發現，越來越多的混淆頸椎病診斷基本概念，盲目無根據擴大手術指征并濫用內植物，造成理論上混亂和臨床工作上失誤，必須引起大家關注。

脊髓型頸椎病發病之后，意味脊髓已遭受變性突出的椎間盤和骨贅等壓迫，但也有其發病及轉歸的規律。研究發現，80%～90%呈持續發展或惡化趨勢。因此，對此類患者應采取穩妥而積極外科干預態度。臨床對發病早期選擇性的干預前瞻性研究發現，對其手術的遠期療效進行觀察，結果認為在起病后6～12個月之內是最佳手術時機。因此，認為脊髓型頸椎病一經明確診斷，經短期門診連續觀察之后無緩解跡象，即應考慮早期實施手術。必須指出，首先明確確定脊髓型頸椎病診斷作為先決條件，因為，作者經常見到根本沒有診斷根據或不是這種類型的頸椎病而妄加實施手術治療。

頸椎病手術治療指征是，因退變形成致壓物對神經損害的進行性發展并非手術治療失敗者，包括脊髓型頸椎病，診斷明確又有影像學支持；神經根型頸椎病，非手術治療后疼痛仍劇烈存在，不能緩解，根性癥狀逐漸加重，表現神經根性損害；嚴重的頸肩疼痛(axial syndrom)非手術治療無效，在排除其他疾病后，影像顯示與臨床相對應的節段致壓物存在。

對已確定有手術指征的頸椎病，分別采取手術治療和非手術治療作前瞻性比較研究，結果表明，非手術治療的脊髓型頸椎病患者中，其中64%無任何改善，病情進一步惡化26%；相反，采用手術治療者，癥狀改善75%。作者對4 585例脊髓型頸椎病手術治療，平均隨訪8年，優良82.4%，只有8.73%的患者術后未能明顯緩解，有部分癥狀持續加重。

解除脊髓和神經根的壓迫，恢復或重建椎間隙高度并獲得正常生理曲度和脊髓相適應的椎管容量及形態，最大限度恢復脊髓殘留功能和阻止病情進一步發展或惡化是手術治療的目的。

強調頸椎手術基本原則：手術前必須完善各項檢查，包括患者全身情況和神經功能及影像學評估等；減壓的基本原則應是以最安全、最小損傷切除致壓物，使脊髓和神經根獲得減壓；減壓的最有效辦法是要直接切除減壓。脊髓型和神經根型頸椎病的致壓物，主要在脊髓腹側的椎體后緣骨贅或變性碎裂的椎間盤組織，必須通過前路直接切除減壓，必須強調植骨融合，任何內固定都不能替代植骨。只有骨性融合，才能達到堅強的力學穩定。采用內固定，應在充分減壓基礎上，又可以重建和恢復病變節段生物力學功能。

要根據病變特點來確定是采取前入路還是后入路，應根據所要減壓融合、固定的具體部位而定。其原則是：在脊髓和（或）神經根受壓區施行減壓融合。如致壓物主要是椎間盤或骨贅時，則考慮前路減壓融合；當同時需要減壓時，則首先應該選擇減壓的具體節段和致壓物位置；還需要考慮可能造成頸椎后凸畸形的應力方向。在術中，恢復或重建前柱高度和生理弧度，防止術后發生后凸畸形。

強調手術中徹底減壓的必要性。而且必須將退變增生的后縱韌帶及其粘連物一并切除，避免手術后致壓物殘留，并保證椎管容量和形態、椎間隙高度的恢復而使脊髓和神經根功能改善。臨床經驗證實，植骨有利于恢復椎間隙高度，防止前柱塌陷，維持生理曲度，融合后有利于維持頸椎的穩定性。研究結果表明，忽視減壓植骨融合是影響療效、導致癥狀復發的重要因素之一。臨床常用的植骨方式有很多，主要是椎體間植骨，植骨時要適當撐開椎間隙，去除部分終板以提供良好的植骨床非常重要。為了提高植骨融合率、減少供區的并發癥，近年來國內外陸續開展了頸椎間融合器技術，許多作者已不再應用圓柱形融合器，而愿意采用解剖型融合器或鈦質網籠。在傳統的頸椎病手術減壓植骨基礎上加用內固定，有比較廣泛的應用認為能提高手術節段的即刻穩定，還有助于術后早期活動、減少植骨塊的移位率、提高融合率、降低住院費用和住院時間等。間隙減壓或椎體次全切除及融合后使用前路鋼板固定已廣泛應用。頸椎病疾病學的深入研究和認識，對每例頸椎病的病理生理、臨床及影像學特點進行仔細的分析，擬定最佳手術方案是提高頸椎病手術療效的關鍵。

頸椎人工椎間盤的臨床應用，為頸椎非融合技術開辟了新途徑。但人工椎間盤的使用務必嚴格遵守指征，不宜過分擴大手術范圍。隨著科學技術發展，還會有更多的非融合技術或假體材料出現。外科醫生必須有正確的科學理念，以提高對頸椎病的手術療效。