作者：潘鐵成，陳濤，徐沁孜，李軍，魏翔，胡敏，宋定偉

【摘要】 目的 評價側開胸手術后肋間神經冷凍鎮痛效果及其安全性。方法 對138例開胸患者進行隨機前瞻性研究。術前將患者隨機平均分為3組：組1（46例）為肋間神經冷凍組；組2（46例）為硬膜外置管給藥組；組3（46例）為肌注給藥組。比較3組鎮痛的效果、鎮痛相關并發癥及對呼吸系統并發癥的影響。結果 組1的鎮痛效果明顯優于組2和組3（P＜0.05）；組1的鎮痛相關并發癥及呼吸系統并發癥的發生也少于另兩組（P＜0.05）。結論 肋間神經冷凍是一種安全有效的防治側開胸手術后切口疼痛的方法。 【關鍵詞】 側開胸手術后；肋間神經冷凍；硬膜外鎮痛 Prevention of incision pain after thoracic surgery by using of cryoanalgesia to intercostals nerve PAN Tie-cheng，CHEN Tao，XU Qin-zi，et al.Cardiothoracic Department of Tongji Hospital，Tongji Medical College，HUST，Wuhan 430030，China 【Abstract】 Objective To evaluate the result and the safety of cryoanalgesia in thoracic surgery.Methods A random prospective study was performed on 132 patients after thoractomy. Patients were pided into 3 groups（each group was 46 patients）： group 1 received intercostals nerve freezing； group 2 used patient controlled epidural analgesia； while patients in group 3 received analgesic intramuscularly when needed. Effectiveness of different analgesia methods and their influence on postoperative complications were compared.Results Analgesia effects in group 1 were much better in than group 2 and group 3； at the same time， postoperative complications were much less in group 1 than in the other two groups.Conclusion Cryoanalgesia to intercostals nerve is safe and effective on prevention of incision pain after thoracic surgery. 【Key words】 postthoractomy；cryoanalgesia to intercostals nerve；patient controlled epidural analgesia 側開胸手術后切口的劇烈疼痛限制患者的深呼吸和咳嗽，常可導致肺不張及肺炎等并發癥，故安全有效的鎮痛方法對開胸術后患者的恢復至關重要［1］。本研究試圖通過將目前最常用的三種鎮痛方式進行比較，從而評價肋間神經冷凍對防治側開胸手術后切口疼痛的作用和意義。 1 資料與方法 1.1 一般資料 選取常規后外側切口患者共138例，其中男104例，女34例。年齡16～73歲，平均(54.3±18.6)歲。術前各臟器功能基本正常。手術方式包括食管癌切除加弓下、弓上或經胸頸部吻合、賁門癌根治術、肺葉切除、全肺切除、后縱隔腫瘤切除等。隨機分為3組，組1（46例）為肋間神經冷凍組；組2（46例）為硬膜外置管給藥組；組3（46例）為肌注給藥組。3組患者的年齡、體重、手術時間及靜脈或吸入麻醉藥劑量差異無顯著性。術前各組患者的肺功能及動脈血氣分析結果差異無顯著性(P＞0.05)。 1.2 方法 組1于關胸前分別游離切口及上下各一肋間和放置胸腔引流管的肋間神經根部，以冷凍探頭進行處理，冷凍氣源采用液態CO2，溫度為-65℃～-55℃，時間約90s。冷凍設備為北京庫藍醫療設備有限公司提供的JT-1型冷凍手術治療機。冷凍結束后常規關胸。組2患者手術結束后經硬膜外導管接鎮痛泵。組3患者于手術后必要時肌注鎮痛藥物。 1.3 疼痛評判標準 根據視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)對術后胸痛進行評級：0級無痛，1～2級偶有輕微疼痛，3～4級經常有輕微疼痛，5～6級偶有明顯疼痛但可耐受，7～8級經常有明顯疼痛但仍可忍受，9～10級疼痛難忍［2］。并在手術后3天內觀察患者咳嗽、咳痰反射及低氧血癥（用多功能監護儀監測記錄術后24h SpO2趨勢，SpO2低于95% 60s以上為低氧血癥）發生情況。觀察手術后1周以內患者肺炎及肺不張發病情況。 1.4 統計學方法 相關數據用(x±s)表示，應用t檢驗和χ2檢驗進行統計學處理，P＜0.05為差異有顯著性。 2 結果 組1患者手術后疼痛明顯輕于其他兩組患者，3組患者手術后疼痛評分情況見表1。組1患者手術后咳嗽、咳痰情況明顯好于其他兩組患者，具體情況見表2。手術后低氧血癥發生率組1為2.2%，組2為4.3%，組3為8.7%。各組之間均差異無顯著性。但手術后肺炎和肺不張的發生率，組1（2.2%）明顯低于組2（13.0%）和組3（28.3%），P＜0.05和P＜0.01；組2與組3之間也差異有顯著性（P＜0.05）。

3 討論 在各類外科手術中，開胸術是術后切口最為疼痛的手術之一。有文獻報道，開胸術后用于止痛所需麻醉劑的消耗量是所有外科手術中最大的。造成術后疼痛的原因有：切口創傷、肋間肌肉和韌帶的拉傷以及胸腔引流管刺激胸膜。術后疼痛直接影響患者的深呼吸及咳痰，導致呼吸道分泌物潴留，嚴重者會引起支氣管肺炎、肺不張并發癥。所以，開胸術后的止痛效果對術后患者的康復有較大的影響［1］。 目前已使用的鎮痛方法很多，如：神經溶解術、射頻熱療、神經切斷術、經皮肋間神經電刺激及肋間神經阻滯麻醉等，但效果均不甚理想，且有一定的副作用。目前常用的方法包括：(1)肌注鎮痛藥是臨床上常用的鎮痛方法［3］，這種方法雖簡單易行，但由于鎮痛效果差，持續時間短，患者術后因切口疼痛咳嗽及活動受限，不能有效控制術后并發癥的發生，且惡心、嘔吐的發生率較高。(2)硬膜外持續麻醉（鎮痛泵）：嗎啡以非離子形式緩慢通過硬脊膜進入脊髓、腦脊液，并向高位脊髓及腦內擴散，由下而上地與相應阿片受體相結合，產生止痛效應和不良反應。因此，PCEA法存在惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制及尿潴留等不良反應［4］。 肋間神經冷凍止痛的機制為：冷凍造成神經組織損傷，神經傳導功能消失而達到止痛效果；由于冷凍的溫度不低于-140℃，神經束膜和外膜得以保留，為神經的軸突生長提供正常解剖通道，軸突能再生修復，神經功能恢復正常［5］。本研究表明，肋間神經冷凍后，鎮痛效果十分確切，總有效率達90%以上，且除部分患者局部感覺異常外，無其他任何不良反應。 但仍有少部分患者效果不佳，甚至發生手術后切口周圍胸壁痛覺過敏的現象。分析其原因可能包括以下幾點：(1)肋間神經未充分游離，即將冷凍探頭插入肋骨下緣處，“半盲式”冷凍，神經周圍的組織多，包括血管等，低溫傳導分散，冷凍的效果差。(2)冷凍的溫度不夠或持續時間不足，導致神經破壞不完全，仍有傳導功能。(3)冷凍部位過于遠離肋間神經根部，肋間神經的后分支未被冷凍，感覺傳導依然存在，術后仍有背痛。(4)有的肋間神經分支較早，無法將這些小分支盡數冷凍，以致椎旁肌群的穿支支配的區域有輕度疼痛不適。(5)如果放置胸腔閉式引流管的肋間神經未冷凍，患者術后感到該區域疼痛。(6)術中掀起肩胛骨數肋骨，造成肩胛骨與胸壁間的結締組織和神經、血管損傷。由于這些組織不受肋間神經支配，患者術后感肩背部疼痛不適，以鈍痛為主，多可耐受。(7)胸腔閉式引流管安放的位置不當或術后位置移動，患者呼吸時引流管刺激膈肌或臟層胸膜，而臟層胸膜、膈肌不受肋間神經支配，故患者感到疼痛，主要以鈍痛為主，患者可以耐受。(8)由于術中撐開切口和患者側臥位造成肋椎關節（肋頭關節和肋橫突關節）的韌帶的拉傷，導致術后不同程度的背痛。(9)個體差異及術式不同：如年老的患者一般較能忍痛；胸膜切除術比單純支氣管肺癌切除的患者疼痛更敏感。(10)胸神經后支支配項部和后背部。如果切口過大，靠近脊柱，由于胸神經后支未被冷凍，感覺傳導依然存在，術后仍有背痛。 由此可見，肋間神經冷凍是一種安全有效的防治側開胸手術后切口疼痛的方法。

1 Kehlet H. Multimodal approach to contral postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Aneasth，1997，78(suppl)：606. 2 黃文起.胸部手術后硬膜外腔自控鎮痛治療的臨床觀察.中山醫科大學學報，1998，19（增刊）：84. 3 艾艷秋.開胸患者術后不同鎮痛方法的比較.中華麻醉學雜志，2004，24（1）：39. 4 梁麗霞.手術后硬膜外自控鎮痛時三種鎮痛藥臨床效果比較.中國疼痛醫學雜志，1999，5（1）：15. 5 趙鳳瑞.肋間神經冷凍止痛的實驗及臨床研究.中華外科雜志，2001，39(11)：852-854.