【摘要】 目的：探討老年性慢性硬膜下血腫的誤診原因及治療方法。方法：采用鉆孔引流術，術中用生理鹽水反復沖洗血腫腔，閉式引流72 h。結果：15例中14例鉆孔引流術后痊愈，1例未及時手術腦疝死亡。結論：仔細詢問病史，多數患者可追溯到輕微外傷史。就診病人治療前盡可能行全面檢查，尤其頭顱CT等影像學檢查，避免誤診。

【關鍵詞】 老年性;慢性硬膜下血腫;誤診;原因分析;手術治療

慢性硬膜下血腫是老年人較為常見的疾病之一，老年人由于行動遲緩更容易受到意外傷害，并且由于當時無明顯不適而未加重視，數周或數月后出現明顯腦功能障礙，就診時部分病例由于忘記曾經的外傷史、病程相對較長，臨床表現又不典型，易造成誤診。我科自2001-2008年收治老年性慢性硬膜下血腫患者15例，開始均一般檢查經驗性診斷為神經內科疾病，部分給予內科治療。隨著CT診斷技術的普及，其診斷率明顯提高。正確手術治療是提高治愈率的關鍵，歸納其治療方法，吸取其治療過程中的不足之處，有以下經驗及教訓。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2001-2008年收治老年性慢性硬膜下血腫患者15例，男10例，女5例，年齡58～74歲，平均年齡66歲。經CT檢查提示均為單側血腫，出血量80 mL以上。血腫部位:額顳頂部8例，顳頂部7例，其中頭暈、眩暈13例，伴惡心、嘔吐、行走站立不穩8例，頭昏、頭痛、輕度智能障礙、精神行為異常4例。15例中就診時均無意識障礙，無明確神經系統定位體征。其中14例鉆孔引流術后痊愈，1例未及手術腦疝死亡。

1.2 診治經過 均因為臨床癥狀不重，或者病人家屬拒絕而未行頭顱CT檢查。14例行TCD檢查顯示：椎-基底動脈供血不足，腦動脈硬化。其中8例以“椎-基底動脈供血不足”收入內科住院治療，6例不愿入院而門診輸液治療，均予擴血管并抗凝治療。住院的8例經治療2～3 d后病情無好轉，其中1例出現一側肢體輕癱，另7例仍無明確神經系統體征。行頭顱CT檢查均提示“慢性硬膜下血腫”。轉入我科及時行鉆孔引流術后5～7 d均痊愈出院。門診6例經治療2～3 d后病情無好轉并有所加重，其中4例病人行頭顱CT檢查均提示“慢性硬膜下血腫”。轉入我科及時行鉆孔引流術后5～7 d均痊愈出院。1例治療3 d后自覺癥狀緩解，故繼續擴血管抗凝治療，2 d后病情加重，患者出現血壓升高(180/100 mmHg)、淺昏迷、一側肢體活動差、針刺痛覺反應差、雙側病理征陽性，急查頭顱CT：慢性硬膜下血腫，未及做引流術即死亡。1例行腦電/腦地形圖檢查顯示：彌漫100 μV以下θ波伴局部100～150 μV θ波及少許100 μV以下的δ波。以“病毒性腦炎”收入內科住院。入院后查頭顱CT示：慢性硬膜下血腫，速轉我科行鉆孔引流術后7d痊愈出院。

1.3 外傷史 患者及家屬回憶，14例患者在最短3周、最長4個月前均有不嚴重的自行跌傷或碰撞頭部的病史。

2 討論

2.1 發病率 慢性硬膜下血腫是指傷后3周以上出現血腫癥狀者，占顱內血腫的1 %，占硬膜下血腫的25 %，以中老年人常見[1]。羅仁國等[2]報道該院1991-2001年收治的慢性硬膜下血腫中60歲以上老年人占71.6 %，本組占我院同期收治的硬膜下血腫的18.3 %(15/82)。

2.2 病因分析 老年性顱內血腫隨著人口的老齡化逐年增加，老年人由于行動遲緩更容易受到意外傷害。隨著年齡增長，人腦組織逐漸出現萎縮，這可能是老年人容易發生硬膜下血腫的原因之一。據計算，腦組織體積減少200 g，顱腔內相對空間可增加6 %～11 %，蛛網膜下腔的擴大使腦皮質引流至靜脈竇的橋靜脈受到牽拉，此時即使受到較輕微的外傷也易造成橋靜脈破裂出血，形成硬膜下血腫。由于包膜內血管周圍是纖維組織，包膜內血管的血液循環缺乏因平滑肌收縮和舒張所產生的循環壓力的變化，故包膜內血液循環時間長，在此組織內血小板受發育不成熟的管壁刺激，或受血管退化導致內皮細胞受損的管壁刺激，發生粘附、聚集、脫顆粒，血小板處于釋放狀態，顆粒內含有二磷酸腺苷(ADP)、5-羥色胺、纖溶酶原激活物等活性物質。ADP能引起血小板聚集、激活凝血纖溶系統;5-羥色胺能使內皮細胞釋放纖溶激活物。這種由血小板脫顆粒所引發的凝血、纖凝、纖溶系統的失衡因包膜內血液循環時間長，不能有效地被體循環糾正，滲出到血腫腔的血液中因凝血酶原、血小板、纖維蛋白原消耗過多，纖溶占主導，故不易凝血，包膜內層圍繞血腫處受血腫炎性刺激，繼續新生不成熟的毛細血管，繼續滲出不凝血，而血腫包膜外層不斷纖維化，是血腫逐漸增大的原因[4]。

2.3 誤診原因分析 (1)老年慢性硬膜下血腫患者臨床癥狀不典型;(2)患者就診前無明顯的外傷史，可能由于傷后癥狀較輕或受傷時間已較長而被忽略;(3)隨著年齡增長，人腦組織逐漸出現萎縮，顱內空間相對增加，而硬膜下血腫逐漸產生，故臨床癥狀出現晚且不重，也是導致誤診的重要原因;(4)神內科醫生據臨床癥狀、體征未行全面性檢查而只進行經驗性治療。

2.4 避免誤診 (1)由于受傷時對腦組織未造成明顯損害，易被忽略，應該仔細詢問病史，多數患者可追溯到輕微外傷史。(2)就診病人治療前盡可能行全面檢查，尤其頭顱CT等影像學檢查。(3)內科療效不佳時盡快行頭顱CT檢查。