作者：莫秀獻，林三英，涂錦泉，韋銘然

【關鍵詞】 老年性面肌痙攣;顯微血管減壓術;圍術期護理

面肌痙攣為陣發性半側面肌的不自主抽動，通常情況下僅限于一側面部，因而又稱為半面痙攣，偶見于兩側[1]。面肌痙攣對老年人的身體影響很大，而高齡患者進行開顱手術一般認為風險大，應盡量避免。目前微血管減壓術(micro vascular decompression，MVD)是根治面肌痙攣最有效的方法，具有微創、安全、療效佳等特點，一方面復發率低、并發癥少，另一方面還可保留顱神經功能[2]。我院2006年12月～2009年12月，采用微血管減壓手術治療41例老年性面肌痙攣患者，效果較好，現將圍手術期護理體會總結如下。

臨床資料

1.一般資料 本組41例，男18例，女23例，年齡60～81歲，平均年齡71.5歲，所有患者均經過藥物治療、針灸或肉毒素注射等非手術治療，療效不佳。術前均行腦CT或(和)MRI檢查。老年人既往伴有其它疾患者較多，41例中的29例(70.73%)伴有不同程度的其它疾病，其中高血壓15例、糖尿病6例、冠心病5例、腦血栓3例，對于伴有高血壓的患者，術前將血壓控制在120～140/80～95 mmHg之間;伴糖尿病患者用藥物將血糖控制在6.0～8.0 mmol/L以下。

2.手術方法 患者在全麻氣管插管下手術，健側臥位，頭向健側旋轉10°～15°，發際內枕下乙狀竇后切口，骨窗直徑1.5～3 cm，切開硬膜后在顯微鏡下緩慢引流腦脊液，將顯微鏡在巖骨與小腦之間徐徐送入橋腦側池，觀察面神經出橋腦段及其周圍血管和組織，判斷責任血管并進行分離，用Teflon棉墊開。關顱時，為預防發生氣顱，常規在顱腔手術野范圍內充注生理鹽水，嚴密縫合硬腦膜。

3.結果 本組中39例完全緩解，明顯緩解1例，無效1例，術后并發癥多發生在近期，遠期并發癥較少。術后患者均出現程度不同的低顱壓癥狀。表現為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等，經對癥治療后均緩解。本組患者無死亡。1例患者術后出現腦梗死，經治療后改善。3例患者術后出現一過性腦積液漏，治療后痊愈;1例術后出現下肢深靜脈血栓，經治療痊愈。手術后住院時間平均為10 d(8～14 d)。

護理措施

一、術前護理

1.心理護理 面肌痙攣患者雖無生命危險但因面肌不自主抽動，妨礙患者的社交生活和心理健康，使日常生活質量下降，由于病程遷延，輾轉求醫，反復的藥物及物理治療，使部分患者長期處于一種精神高度緊張和情緒煩躁狀態，給患者帶來較大身心痛苦，同時受傳統觀念的影響，高齡患者及其家屬對手術治療的安全性及對開顱手術有一定的恐懼心理，擔心手術效果。不僅影響了患者疼痛緩解，還會影響治療方案[3]。在目前的醫療條件下，術前客觀的向家屬及患者交代手術的風險性，對防止醫療糾紛的發生十分重要[4]。因此，患者入院后，我們在詳細了解病史的同時耐心聽取其傾訴，對患者所述痛苦及因疾病所引起的生活不順心給予理解、同情和安慰。同時開展多種形式的宣傳教育活動，除進行常規的入院及術前準備宣教外，著重介紹術后有可能出現的不適及并發癥。詳細講解顱神經疾病的病因、手術方式、術后并發癥發生的原因及表現，使患者心中有數，有利于配合護士術后早期識別、發現并發癥，對術后出現的不適及并發癥不恐慌。術后一旦出現面部不適或耳鳴癥狀，及時告訴醫務人員，以便及時采取措施;腦脊液漏是術后常見并發癥之一，如果術后自覺鼻腔有異常液體流動，應立即報告醫生及時處理。同時給患者及家屬講解手術目的、方法、效果以及術后注意事項，消除其對手術的恐懼，增強信心，以便積極配合。

2.身體狀況評估及術前準備 ①老年性面肌痙攣患者因為面肌不自主抽動，限制了日常的飲食、會話等活動，不僅造成精神負擔，還引起明顯的體重下降[5]。隨著面肌痙攣出現老齡化的趨勢，老年患者既往伴有其它疾患也隨之增加。本組資料顯示既往患有諸如高血壓、糖尿病、心肌缺血等疾病明顯增多，術前認真評估患者既往有無高血壓、糖尿病病史，重視術前血壓和血糖的檢測。還要注意有無上呼吸道感染等癥狀，排除手術禁忌證，并采取相應護理措施。協助完善各項術前常規檢查。術前給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，補充體內消耗，增加身體抵抗力，提高患者對手術的耐受力。對于患有糖尿病、高血壓的患者，術前應有效地控制血壓、血糖，注意監測并做好記錄。②術前保持皮膚清潔，以防術后切口感染。做好交叉配血，術前1 d做抗生素皮膚過敏試驗，禁食12 h。手術前保持良好睡眠。③進人手術室前，囑患者取下義齒、手表、首飾等物品，更換病員服，戴腕帶(病人姓名、性別、住院號、血型)。

二、術后護理

1.一般護理 術后24 h去枕，頭偏向健側，軸線翻身，避免頭部劇烈活動;密切觀察意識、瞳孔、脈搏、血壓等變化，每30～60 min觀察并記錄1次。術后24 h給予持續低流量吸氧，以防止切口周圍腦組織水腫。清醒6 h后，先試飲少量水，患者無誤咽、惡心、嘔吐時，再予流質飲食，并逐漸過渡為易消化、高熱量、高維生素、高蛋白飲食。

2.術后并發癥的觀察及護理

(1)顱內血腫 后顱窩血腫是MVD手術最嚴重的術后并發癥，也是術后患者死亡的主要原因。因此，術后早期生命體征及意識的觀察最為重要，如果患者術后長時間不清醒，或麻醉清醒數小時后迅速轉為嗜睡、血壓升高、脈搏洪大有力、呼吸深慢，應考慮顱內血腫的發生。術后24 h密切觀察患者意識、瞳孔、脈搏、血壓、血氧飽和度等變化，每30～60 min觀察并記錄1次，如出現頭痛劇烈、噴射狀嘔吐、瞳孔不等大、血壓升高等，預示有顱內出血，及時報告醫師檢查處理。本組患者無顱內出血發生。

(2)顱神經損害 MVD手術引起的神經損傷主要累及面神經、聽神經、三叉神經根部、外展神經及喉返神經等，引起相應的臨床癥狀，如：面部麻木或面癱、耳鳴或聽力下降、復視、聲嘶、嗆咳、吞咽困難等。術后觀察病情時可囑患者皺眉、閉眼，以觀察患者顏面是否對稱，眼瞼是否閉合不全，口角是否歪斜，早期發現面癱表現。飲食以高蛋白、富含維生素食物為宜，避免進食過咸或刺激性食物。囑患者從健側進食，進食速度不宜過快，開始以流質為主，少量多次。協助患者漱口，保持口腔清潔。眼瞼不能完全閉合者每日涂紅霉素眼膏，出現復視時，協助患者熱敷眼部，囑其盡量閉眼休息或雙眼交替休息，必要時用眼罩將患眼遮擋。對嗆咳、吞咽困難者，特別注意患者術后第一次進食，在護士幫助下先試飲少量溫水(<5 ml)，以觀察是否有嗆咳及吞咽困難。除用營養神經藥物治療外，亦可配合理療、針灸，指導患者做患側肌肉的自我按摩和功能鍛煉。本組1例面部麻木患者，術后1～4周恢復正常。

(3)低顱壓綜合征 低顱壓是MVD術后最為常見的并發癥，可能與術中放出大量腦脊液有關[6]，本組患者近1/3術后有不同程度的頭痛、頭暈、惡心及嘔吐等低顱壓癥狀，給予去枕，頭偏向健側或頭低位24～48 h，3 d后抬高床頭30°，避免過早下床活動。頭痛時，遵醫囑給予止痛劑等;嘔吐時，頭偏向健側，保持口腔清潔及呼吸道通暢，及時清除嘔吐物，更換污染的床單及衣物，并遵醫囑給予胃復安等止吐劑。血壓偏低時，適當加快補液速度，能進食者鼓勵飲用淡鹽水，使低顱壓及時得到糾正，持續低顱壓也可引起顱內出血，還應加強病情觀察[7]。如出現頭疼、嘔吐頻繁，并有意識改變時，及時配合醫生復查頭顱CT，以排除低顱壓引起的顱內血腫。本組4例患者低顱壓癥狀持續12 h～2 d。

(4)腦脊液漏 腦脊液漏的發生原因可能是：手術打開乳突小房，骨蠟封閉欠嚴密，腦脊液經乳突小房至鼻腔流出[8];術后顱內壓增高或切口愈合不良，腦脊液從切口滲出。判斷方法是低頭或顱內壓增高時，有液體從術側鼻孔流出，滴在干紗布上可見周圍有痕跡，留取標本送檢發現與腦脊液含糖量相近，即可確診。護理人員應密切觀察手術切口敷料有無滲出，保持切口清潔干燥，發生腦脊液漏時，立即囑患者臥床休息，抬高床頭15°～30°，及時通知醫生，給予手術切口加壓包扎處理，枕上可墊無菌墊，污染后及時更換。告知患者勿摳、挖及堵塞鼻孔，保持鼻孔清潔;禁止堵塞、沖洗鼻腔;注意保暖，防止感冒咳嗽;保持大便通暢，防止大便用力而引起顱內壓增高;觀察體溫變化，測體溫4次/d;遵醫囑使用脫水藥及抗生素，預防顱內感染。本組1例患者發生腦脊液漏，經上述治療護理后2周痊愈。

(5)口唇皰疹 口唇皰疹是由于手術損傷神經導致機體免疫力下降所致。本組2例出現口唇皰疹，均發生在術側上、下唇及口角，未見發生于對側者，不痛。用抗生素軟膏外涂，輔以抗病毒藥物、并給予神經營養藥物等治療。告知患者切勿手抓引起糜爛或感染，保持局部清潔，患處涂金霉素眼膏，經處理后1～3周內痊愈。

(6)無菌性腦膜炎 無菌性腦膜炎一般表現為頭痛、發熱、腦膜刺激征陽性，可能為血性腦脊液對中樞的刺激所致。護理注意保持切口清潔，觀察切口敷料有無滲出。體溫>39℃時給予物理降溫，如頭部、頸側及腋下冰塊冰敷或冷敷袋的應用，溫水擦浴。必要時可使用退熱藥物。密切觀察患者意識、瞳孔變化，加強飲食護理及基礎護理，協助醫生進行腰椎穿刺，標本及時送檢，感染者治療上以全身應用敏感、易于透過血腦屏障的抗生素，鞘內注射抗生素為主;無菌性腦膜炎采取多次腰穿或持續引流腦脊液治療。

(7)腦梗死及靜脈血栓 本組有1例術后出現腦梗死(患側)。考慮為過度脫水造成血液濃縮、血黏度增高而形成血栓所致。另外，還應注意因手術機械刺激引起腦干周圍小動脈血管痙攣以及小靜脈損傷的可能，由于老年人有腦萎縮的傾向，術中應用脫水劑時要充分注意，可視術中腦塌陷的具體情況而定。本組2例術后出現下肢深靜脈血栓，應考慮到高齡、手術、高血壓、糖尿病、臥床等高危因素。此外，高滲性脫水劑的使用也可引起凝血機能亢進[9]。預防方法是術后應盡量避免在下肢靜脈輸液，鼓勵早期離床活動，術后被動或主動活動下肢，采取按摩等措施。

3.出院指導 ①使患者及家屬了解面肌痙攣是一個慢性疾病，需要長期按時按量服藥，且不可隨意減量或停藥，以免發生藥物不良反應及合并癥。②生活飲食要合理，忌食辛辣等刺激性食物，保持勞逸結合，情緒穩定，二便通暢等，避免不良刺激等誘發因素，多做有利于身心健康的活動，提高生活質量。③外出時避免面部受風，注意保暖，預防感冒。④出院后定期復查，發現病情異常及時就診。

隨著顯微外科技術的發展，術后并發癥也逐漸減少。術前有效的心理疏導和健康教育，術中醫護人員配合默契，術后重視病情動態觀察和并發癥的處理，對手術效果和預后至關重要，因此優質周到的護理服務可緩解患者的緊張焦慮情緒，減輕疼痛，有利于患者康復。