【摘要】目的:探討老年患者全髖關節置換術的圍手術期護理。方法:對我院26例施行人工全髖關節置換術的患者的術前護理和術后并發癥的預防等進行分析總結。 結果:本組26例患者經過精心護理和康復訓練后效果滿意，無明顯并發癥發生。結論:人工全髖關節置換術是目前治療髖關節疾患的有效的治療方法，圍術期采取合理有效的護理干預措施 及正確的康復指導，能有效減少術后并發癥的發生 ， 對手術的成功起到了重要的作用。

【關鍵詞】老年;全髖關節置換術;圍術期護理;康復指導

自1938年Willess首次將人工全髖關節置換術(THR)應用到臨床后 ，該手術已在世界各地廣泛推廣與應用。作為髖關節疾患終末治療的有效方法 ，它能有效解除關節疼痛 ，改善關節功能 ，迄今其效果明顯優于其他手術[1]。由于老年人骨質脆而疏松，輕微的外傷即可引起骨折，全髖關節置換就是通過關節置換手術，使老年患者重新獲得一個無痛、能夠活動的關節，這不僅消除了患髖的疼痛，而且為老年患者重建了一個功能良好的人工關節，提高其生活質量。但由于高齡患者各系統臟器功能衰退，常伴有內科疾病，手術耐受性差，術后并發癥多，護理難度大。我院2009年1月至今共行全髖關節置換術26例，取得了較好的療效，現將圍手術期護理體會總結如下：

1臨床資料

本組病例26例。年齡59歲～91歲，平均70.2歲。男性18例，女性8例，女性與男性比約為1：0.44。全組中并存心血管、腦血管疾病、糖尿病、呼吸系統疾患等常見老年病者約占45%。行雙側人工髖關節置換術1例，其余均為單側人工全髖關節置換術。

2術前護理

2.1心理護理:恐懼感和孤獨感是老年人常見的心理狀態，在骨折創傷后顯得更為突出。責任護士要熱情對待患者，根據病人的年齡、職業、文化程度用通俗易懂的語言講解手術的必要性，術前準備、術中配合及術后康復訓練知識，讓其了解手術過程及愈后，從而積極配合治療和護理，這對術后康復和功能恢復極其重要，應予以重視。同時積極和家屬溝通，鼓勵家屬陪伴，增強其安全感。

2.2術前康復護理:對家屬進行功能鍛煉的健康教育指導，要求患者及家屬完全掌握并能演示；術前2 d~3 d指導患者在床上進行大小便訓練，以適應特殊體位的需要；患者頭向后仰，枕部及雙肘三點支撐，將軀干抬離床面訓練，以預防肩胛及骶尾部皮膚受壓每2 h一次，5 min/次~10 min/次［2］。

2.3術前準備:對患者的健康狀況進行全面評估，對其存在的合并癥或內科疾病及早給予相應處理，提高手術耐受性，做好各項常規檢查及完善手術前的常規準備。

3術后護理

3.1一般護理:雖然全髖關節置換的手術時間不是很長，但出血量相對于老年患者的身體承受力來說已是一個不小的打擊，因此術后應行心電、血壓、血氧飽和度等監測，吸氧并密切觀察生命體征的變化。合并內科疾病的患者更應給予密切的監護：對于合并心肺疾患者應控制輸液量及速度，防止肺水腫、心衰；對于腎功能不全者，嚴密觀察尿量，復查血生化，注意有無水、電解質和酸堿平衡紊亂；對于糖尿病患者要定時測血糖、尿糖，防止出現酮癥酸中毒等嚴重并發癥，并觀察傷口情況，以防傷口感染。保持創口引流管通暢，觀察引流液量及速度，每小時超過100 ml者，應補充血容量，加快輸液，必要時輸血。

3.2疼痛護理:術后24 h內，患者疼痛感劇烈，同時老年人對疼痛的耐受力較差，我們應及時采用有效止痛措施，防止由疼痛而引起并發癥的加重，如血壓升高、心率增快，甚至胸悶、氣促等。靜脈或硬膜外止痛泵是常用的止疼措施，但應注意觀察止痛效果，如出現惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等嚴重并發癥者，應暫夾閉止痛泵，視出現的并發癥的恢復情況決定止痛泵是否繼續使用。術后3 d仍疼痛劇烈者，注意體位的變換和調整，保持正確、舒適的體位，抬高患肢，以利于靜脈血回流，避免患肢腫脹而致的脹痛。另外，結合體溫的變化，注意傷口有無感染情況。在行早期功能鍛煉前30 min，應用止痛藥，也可減輕活動引起的疼痛，本組26例應用后效果良好，未出現嚴重的并發癥。

3.3并發癥的預防及護理

3.3.1感染的預防和護理:人工全髖關節置換術后感染是術后最嚴重的并發癥之一[3]，也是造成手術失敗的主要原因之一。預防感染的關鍵是加強手術前后各個環節的護理，術前預防性使用抗生素，術后遵醫囑聯合應用抗生素，現配現用，并嚴格控制好輸入的速度和時間，以發揮更好的療效;保持切口敷料清潔干燥，如有滲血，及時更換，更換引流裝置及傾倒引流液時嚴格執行無菌操作；嚴密觀察體溫變化，保持病房空氣新鮮；鼓勵和指導患者進行有效咳嗽、排痰，必要時使用祛痰劑、霧化吸入等，防止肺部感染；保持會陰部清潔，鼓勵多飲水，防止泌尿系感染。

3.3.2褥瘡的預防和護理:由于老年人血液循環差且感覺遲鈍，再加術后臥床時間較長，容易發生褥瘡，應鼓勵患者進行抬臀運動，每1～2h抬高按摩受壓部位，并按摩骶尾部及骨隆突等長期受壓部位，以促進血液循環，可臥氣墊床。及時評估患者營養狀況，應給予高營養、高蛋白、高維生素、易消化食物，以增加肌體抵抗力。保持床鋪清潔、干燥、平整，防止潮濕、摩擦和分泌物刺激，并向患者及家屬講解褥瘡的好發部位及預防褥瘡的重要性。必要時根據醫囑輸血或靜脈滴注營養物質。

3.3.3深靜脈血栓形成(DVT)的預防和護理:深靜脈血栓(DVT)是全髖關節置換術術后嚴重的并發癥， Kwong[4]報道 ，全髖關節置換術中發生深靜脈血栓的比例為45%～84%，而致命性肺栓塞的發生率為1%～5%。高齡、 肥胖、 高脂血癥 ，患有心腦血管疾病、 靜脈血栓形成史的患者本身就已使機體處于高凝狀態 ，而手術的刺激亦會加重這種高凝狀態，這是術后 DVT 的一個主要原因。而術中長時間的被動體位、下肢過度旋轉和牽拉以及骨水泥聚合產熱損傷血管等[5]，也是導致術后DVT發生的常見誘因。患者術后抬高患肢 20～30°， 早期功能鍛煉，主動行跖趾關節屈曲和踝關節環轉運動， 指導患者做小腿肌肉收縮和股四頭肌的等長收縮。早期應用下肢靜脈加壓充氣泵，彈力繃帶，彈力襪等，均可促進靜脈回流，增加血流速度，達到預防血栓的效果。遵醫囑預防性應用低分子肝素鈣，低分子右旋糖酐、丹參等。用藥期間注意監測傷口滲血情況，皮膚有無瘀點、瘀斑，牙齦出血及出凝血時間。密切觀察患肢血運，注意皮膚的溫度、色澤，有無疼痛，如遇到小腿腫脹，搏動性跳痛，腹股溝及腘窩有壓痛感，皮膚發紅等異常情況，應警惕靜脈血栓。

3.3.4人工髖關節脫位的預防和護理:人工髖關節脫位是全髖關節置換術失敗的主要原因之一 ，國內報道其發生率為2.16%～5.11%[6]，由于老年人關節松弛，肌肉力量弱等髖關節本身的穩定性較差，所以術后搬運不當或術后患肢體位放置錯誤都是常見原因。預防術后髖關節脫位的措施包括:加強患者對預防脫位的相關知識的宣教 ， ，正確指導功能鍛煉、 康復訓練，提高患者對人工全髖關節置換術的認識 ， 對預防髖關節脫位有很好的促進作用。在患者麻醉蘇醒過程中 ， 保持正確的體位，合理翻身，做到“三防”：一防：防過度屈曲和伸直，術后在腘窩處放一小枕以防止患肢過度屈曲和伸直;二防：防內旋，術后穿防旋鞋或者穿 “丁” 字鞋以防患肢內旋;，保持外展30°中立位；三防：防內收，在兩大腿之間放一軟枕或梯形枕以防患肢內收，保持肢體外展位; 術后翻身要保持髖關節的生理位置 ，正確使用便盆也對防止髖關節脫位有著非常重要的意義。 3.3.5術后康復指導:老年患者存在主動功能鍛煉意識差、術后乏力、特別怕疼等特點，因此術后當天不宜過多活動，術后第1～3天 ，應根據病情指導做股四頭肌及臀肌等長收縮練習，保持肌肉張力，足踝主動屈伸， 患肢按摩促進下肢血液循環。術后康復訓練不僅對手術效果有直接影響而且能有效地幫助患者克服依賴心理，促進心理康復。康復訓練應遵循個體化、漸進性、全面性三大原則制定計劃。指導患者由做患肢遠端功能鍛煉開始，逐漸做全身運動。以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。①主動訓練：主要是股四頭肌的等長收縮，髕骨被動運動和踝關節伸屈及足部活動等，以避免長時間制動造成肌肉萎縮、粘連、關節強直等。②被動訓練：應用下肢骨折治療儀(CPM)輔助治療。3次/日，每次40～60分鐘，注意調節起始角度和時間。③協助指導患者進行特殊的康復練習：包括臥位練習、坐位練習、立位練習、步行練習、踏車練習及拐杖行走步態的練習等。

3.3.6出院指導:出院后的康復訓練及指導 一般術后2周出院休養，但患肢功能的恢復需要較長的時間，必須指導患者堅持在家鍛煉：日常生活中避免坐矮凳及交叉雙腿、盤腿、單髖負重，使用加高坐廁，防止身體前傾，髖關節屈曲不超過90°，3個月內避免患側臥位，避免髖關節內收內旋。術后3個月可棄拐行走，棄拐時用手杖，避免患髖下蹲，盡量不單獨活動，避免一切關節受壓活動。一般情況下扶雙拐行走6～8周，這期間繼續住院時的各種鍛煉，逐漸加大運動量，增加行走距離；術后8周～4個月，此階段主要鍛煉提高肌肉的整體力量，可使用單側手杖，單腿平衡練習，術側單腿站立1min；為保護假體和延長假體的壽命，要求患者禁止跑步、跳躍、爬山和舉重等活動，并且控制體重以減輕假體的負擔。囑患者術后1、3、6個月來本院復查。

4結論

經過數十年的應用研究和發展，全髖關節置換術已成為人工關節置換手術中最成熟 ，效果最理想 ，臨床使用最廣的手術方法。我國正逐步進入老齡社會 ，由于創傷、 骨病的高發率 ，使接受關節置換人數逐年遞增 ， 老年患者因生理機能低下， 心理脆弱，且多合并其他內科疾患，行全髖關節置換術圍手術期護理難度大，任務重。髖關節置換術的術后護理及康復指導的重要性正在逐步被大家所認識，做好患者的術后護理及教會患者正確的功能鍛煉的方法有助于患者的迅速康復。強調患者的自我護理，明確告知患者術后早期功能鍛煉的重要性和必要性，有助于充分調動起患者的主觀能動性，能有效的加速患者的康復進程。本組對26例全髖關節置換術患者護理的實踐證明， 圍術期重視術前評估教育及嚴密的病情觀察，采取合理有效的護理干預措施及術后盡早的進行康復指導和鍛煉 ，能有效減少術后并發癥的發生 ， 有利于患者的康復，有利于患者安全地度過圍手術期，提高高齡患者及超高齡患者的生活質量，對手術的成功起到了重要的作用。

[1]杜克，王守志. 骨科護理學[M].北京:人民衛生出版社，2000. 700

［2］趙陽立，朱美玉.骨科臨床護理［M］.北京：中國科學技術出版社，1987：223-224

［3］呂厚山. 人工關節外 科學 ［M］.北京：科學出版社，2001：44，30，226

［4］Kwong L M. Deep vein t hrombosis prophy Laxis [J]. J Ar2t hroplasty ，2005 ，20 (4 suppl 2) :122-141

［5］呂厚山，徐斌.人工關節置換術后下肢深靜脈形成.中華骨科雜志，1999，19(3):155

[6]齊艷.全髖關節置換術后髖關節脫位的預防護理進展[J] .護士進修雜志，2007，22 (2):1652167