【摘要】 目的 探討3種麻醉方式對老年人上腹部手術應激和免疫功能的影響。方法 48例擇期上腹部手術的老年患者隨機分為3組：硬膜外阻滯組(A組)、單純全麻組(B組)、硬膜外阻滯加全麻組(C組)。分別于不同時間點抽取外周靜脈血采用高效液相色譜法測定腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、采用放射免疫分析法測定皮質醇、采用酶聯免疫分析法(ELISA)測定白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8（IL-8）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。結果 麻醉誘導后B、C組皮質醇降低，與誘導前比較差異有顯著性意義（P＜0.05）；A、B組手術60 min 至術后3 d，皮質醇有不同程度的升高，C組無明顯變化；3組E、NE均于手術結束前、術后1 d均顯著高于誘導前（P＜0.01），但C組低于A、B兩組（P＜0.05或P＜0.01）；3組患者的血漿TNF-α水平無顯著變化，IL-6、IL-8在手術60 min、手術結束前均較誘導前顯著升高（P＜0.05），而A、B組持續時間長至術后3 d，C組于術后1 d恢復至誘導前水平。結論 3種麻醉方法均不能完全阻斷手術創傷性刺激導致的應激反應，硬膜外阻滯復合全麻用于老年患者行上腹部手術，應激反應小，全麻藥用量小，利于保持各系統功能的穩定和術后鎮痛。

【關鍵詞】 硬膜外麻醉 全身麻醉 應激 炎性因子

Abstract：Objective To compare the effects of three different anesthesia methods on the stress and immune function in upper abdominal surgery of elderly patients. Methods48 patients were randomly pided into three groups: epidural anesthesia alone (group A)，general anesthesia alone(group B)and epidural anesthesia combined with general anesthesia (group C). Cortisol， epinephrine（E）， norepinephrine（NE）， TNF-α， IL-6， IL-8 were detected at different time points with peripheral blood. HPLC was used for the determination of epinephrine， norepinephrine，radioimmunoassay used for the determination of cortisol and enzyme-linked immuno assay (ELISA) used for TNF-α， IL-6， IL-8. Results Cortisol decreased after anesthesia induction in group B and C（P<0.05）. It increased at 60 minutes after operation and remained high at the third postoperative day in group A and B，group C remained unchanged. E， NE rose significantly in three groups at the end of operation and on the first postoperative day（P<0.01），but group C was lower than group A and B（P<0.05 or P<0.01）， TNF-α remained unchanged in three groups， IL-6，IL-8 rose significantly in 60 minutes after operation and the end of operation in three groups（P<0.05）.It remained high at the third postoperative day in group A and B，and decreased to the level before anesthesia in group C at the first postoperative day. Conclusions Epidural block combined with general anesthesia is better applied for elderly upper abdominal surgery， and helps reduce traumatic stimulation produced by surgical operation.

Key words：epidural anesthesia; general anesthesia; stress; cytokine

目前臨床用于老年患者上腹部手術的麻醉方法較多，各種麻醉方式對患者術中應激反應的影響將對麻醉選擇起著重要的作用。選擇48例擇期行上腹部手術的老年患者為研究對象，比較3種麻醉方式對術中應激及免疫功能的影響，為此類手術麻醉方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病人選擇 選擇48例ASAⅡ～Ⅲ級擇期行上腹部手術的老年患者，包括膽囊切除、胃切除，年齡60～75歲，男26例，女22例，隨機分為3組(每組各16例)：A組，單純硬膜外；B組，單純全麻；C組，硬膜外阻滯復合全麻。既往有心肌梗死、心衰、高血壓、糖尿病、腎上腺疾病、免疫系統疾病史的患者除去。各組患者術前心肺功能良好，心電圖及肝腎功能正常，術前2周未用過免疫抑制、擬交感胺類藥物。

1.2 麻醉方法 術前肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。A組T8～9或T9～10穿刺行硬膜外阻滯，麻醉平面控制在T6～12，術前推注利多卡因300～400 mg，每40～60 min追加100 mg。B組依次緩慢靜注咪唑安定0.04 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg及維庫溴銨0.1 mg/kg誘導插管；C組在T8～9或T9～10硬膜外阻滯成功后行全麻誘導，用藥同B組；A、C組硬膜外按時推注2%利多卡因至手術結束，B、C組氣管插管后行機械通氣，O2：N2O=2∶3，潮氣量8～12 mL/kg，調節通氣頻率使呼氣末二氧化碳維持于30～40 mmHg；全麻維持：丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、維庫溴銨0.08～0.1 mg/(kg·h)維持泵注。切皮時予芬太尼0.1 mg，術中間斷吸入2%安氟醚。關腹后停吸安氟醚、撤除丙泊酚和維庫溴銨，縫皮后關閉N2O。

1.3 血標本采集和監測指標 分別于麻醉前（T0）、麻醉誘導后（T1）、手術60 min（T2）、手術結束前（T3）、術后1 d（T4）、術后3 d（T5）采集肝素抗凝血7 mL（肝素含量50 μ/mL全血）及全血3 mL，分別分離血漿及血清，-20 ℃以下保存用于測定血漿中E、NE，血清中皮質醇、TNF-α、IL-6、IL-8的濃度。TNF-α、IL-6、IL-8測定均采用酶聯免疫分析法(ELISA)（試劑盒由北京晶美生物醫學有限公司提供）；E、NE測定采用高效液相色譜法；皮質醇測定采用放射免疫分析法（試劑盒由北京福瑞生物工程公司提供)。所有患者常規監測NIBP、HR、SpO2，全麻患者監測PETCO2。記錄手術時間、局麻藥、丙泊酚用量。

1.4 統計方法 所有采集數據資料均用平均數±標準差表示（±s），采用SPSS軟件進行統計分析，組內數據資料采用方差分析及q檢驗，組間數據比較采用兩樣本均數t檢驗。

2 結果

2.1 一般情況

3組患者性別、年齡、身高、體重、手術時間、出血量差異無顯著意義，術中及術后血壓、心率均平穩，手術均順利完成。A組和C組的硬膜外利多卡因用量分別為(745.7±23.4)和(651.6±22.9)mg，B組和C組的全麻丙泊酚用量分別為(473.2±29.5)和(368.6±29.6)mg，2組差異均有顯著意義(P＜0.05)。

2.2 應激激素的變化

T1時B、C組皮質醇降低，與T0時比較差異有顯著性意義（P＜0.05）；T2～T5時A、B組皮質醇有不同程度的升高，C組無明顯變化；3組E、NE均于T2時開始升高，T3、T4時均顯著高于誘導前（P＜0.01），但C組低于A、B兩組（P＜0.05或P＜0.01），見表1。

2.3 細胞因子的變化

3組患者的血漿TNF-α水平無顯著變化，IL-6、IL-8在T2 、T3均較誘導前顯著升高（P＜0.05或P＜0.01），而A、B組持續時間長至術后3 d，C組于術后1 d恢復至正常，見表2。表1 3組患者應激激素的變化表2 3組患者細胞因子的變化

3 討論

應激是機體對感受傷害的防御反應，激活交感神經系統和下丘腦—垂體系統，釋放兒茶酚胺和垂體應激激素，對機體產生有害的影響。應激反應是對外來侵襲的自然抵抗行動，它從術中一直延續到術后，并于術后達到頂點，對心臟、凝血和免疫系統均產生較大影響。應激反應的強度評定目前還沒有統一的標準，目前多采用測定患者體內應激激素和機體免疫因子的變化來綜合評判機體的應激反應［1］。研究認為，免疫系統和神經內分泌系統之間有著廣泛的聯系。一方面，在免疫細胞上存在著神經內分泌激素的受體，如兒茶酚胺（CA）受體。神經內分泌激素和相應的受體結合，通過第二信使環磷酸腺苷(cAMP)或環磷酸鳥苷(cGMP)而調節免疫細胞的活性。神經內分泌介質還可以直接影響細胞因子的產生和活性。另一方面，免疫系統通過免疫細胞產生的細胞因子和內分泌激素等調節神經內分泌系統的功能［2］。

本研究結果表明，A組患者在術中進腹操作和牽拉胃體時血皮質醇、E、NE明顯高于B、C組。B組在氣管插管、導管拔除時以及進腹操作、探查和關腹時血皮質醇、E、NE明顯增加，明顯高于C組，從而證實了單純全麻、單純硬膜外麻醉不能完全消除患者的應激反應，全麻復合硬膜外麻醉可以明顯減輕老年人上腹部手術患者手術時的應激反應。

硬膜外阻滯可以阻斷劇烈的創傷性刺激的傳入，可以在阻滯區域達到完善的鎮痛，但由于硬膜外阻滯并不能阻斷由迷走神經核發出支配腹腔器官的迷走神經，尤其用于上腹部手術時的阻滯平面一般又不能達到阻滯膈神經水平，術中牽拉痛、牽拉反應導致的應激反應發生率高。氣管插管全身麻醉用于老年人上腹部手術，其所用藥物芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨及安氟醚等，對循環抑制輕而又較好地阻斷了內臟牽拉反應，提高了麻醉安全性，但全麻只能抑制大腦皮層邊緣系統或下丘腦對大腦皮層的投射系統，不能有效地阻斷手術區域的創傷性刺激所引起的腦垂體和腎上腺髓質增加其激素合成分泌［2］560-568，因此也不能完全抑制麻醉和手術刺激引起的應激反應。

本研究結果顯示，對于老年人上腹部手術，全麻加硬膜外麻醉是降低應激反應較好的綜合麻醉方法，它不僅能取兩者之長，還能減少全麻和局麻藥的用量，有利于保持各系統功能的穩定，手術結束后保留硬膜外導管可行術后鎮痛。但還應注意的是在麻醉基礎上，還要適當配合交感神經阻滯藥、β阻滯藥、鈣通道阻滯藥及血管擴張藥的使用。