【摘要】 目的探討老年急性膽囊炎的臨床特點。方法對我院2004年1月～2010年1月經手術治療的76例老年急性膽囊炎的臨床表現及治療進行回顧性分析。結果76例中治愈75例，死亡1例。術后切口感染、電解質紊亂、肺部感染等并發癥高達9.0%～10.0%。結論老年人對急診膽囊手術一般都能耐受，早期手術及積極防治術后并發癥可降低死亡率。

【關鍵詞】 老年；急性膽囊炎；右肝萎縮，膽囊異位；手術

老年急性膽囊炎常伴有多種慢性老年病，治療比較棘手，為探討老年急性膽囊炎手術治療的效果與方法，我們對76例老年急性膽囊手術治療情況進行了分析。

1臨床資料

1.1一般資料本組男23例，女53例；年齡60～70歲者54例，70～82歲者22例，平均年齡70.5歲。本組76例老年急性膽囊炎中，急性結石性膽囊炎70例，非結石性急性膽囊炎6例。入院時間：發病后24h內37例，48h以上23例，72h以上16例。既往有慢性膽囊炎反復發作史45例，病程5個月～30年。有并存疾病39例(51.3%)，其中高血壓25例，慢支炎、肺氣腫5例，糖尿病5例，前列腺增生4例。本組病例行單純膽囊切除54例，膽囊切除加膽道探查14例，膽總管十二指腸吻合術1例，膽囊部分切除6例，膽囊造瘺1例。

1.2臨床表現右上腹痛伴寒戰發熱37例(49%)，輕度黃疸22例(29%)，上腹部壓痛和肌緊張49例(64%)，腹膜刺激征陽性13例(17%)。B超檢查70例(92%)，發現膽囊壁增厚和膽囊積液55例(73%)，膽囊結石伴聲影30例(40%)，肝、膽管擴張伴結石14例(18%)。上腹部劍突右下方深壓痛，腹軟，Murphy征（-），右肝區叩痛明顯27例（35%）

1.3手術方式本組病例行單純膽囊切除54例，膽囊切除加膽道探查14例，膽總管十二指腸吻合術1例，膽囊部分切除6例，膽囊造瘺1例。

1.4并發癥及結果術后并發肺部感染6例，腦梗塞2例，切口感染2例。76例全部手術治療，75例痊愈，1例因糖尿病并發肺部感染及切口感染死亡。

2討論

隨著我國人口的老齡化，老年結石性膽囊炎發病率逐年上升，結石性膽囊炎是影響老年人健康的常見病，文獻報道國內發病率為8%～10%，死亡率高達10%～30%［1］。老年人結石性膽囊炎特點除免疫功能低下，對炎癥的應激反應差而外，還有一個很重要特點為右肝萎縮，膽囊異位。文獻報道80%以上老年人結石性膽囊炎，常合并右肝萎縮，膽囊異位于右膈頂或右腎前，常常表現為腹軟，右肝區叩痛明顯處常示病變膽囊所在［2］。本組27例術中發現右肝前緣在右鎖骨中線肋緣以上8cm以上，右腋前線肋緣以上12cm以上。老年人，在膽囊結石并膽囊炎時病情進展快，炎癥消退慢，加上伴有全身動脈硬化及局部炎癥，膽囊動脈管徑變窄甚至閉塞。一旦疾病急性發作，則病情進展迅速惡化，膽囊化膿、穿孔或化膿性膽管炎，出現中毒性休克。

2.1手術時機

老年結石性急性膽囊炎多是在慢性炎癥基礎上發病，本組占59.2%。膽囊多有纖維化、萎縮、功能喪失，加上老年人全身各重要臟器的機能儲備及代償能力降低、正常的免疫功能隨年齡增大而下降，對疾病尤其是感染的應激性和抵抗力下降，膽囊易出現化膿、壞疽病理改變，老年結石性膽囊炎，保守治療常難以逆轉病理改變，故老年結石性急性膽囊炎一經確診，應早期手術。我們主張有膽囊腫大，B超提示膽囊頸部結石嵌頓者；伴有黃疸、發熱及腹部壓痛、反跳痛明顯伴有肌緊張者；經抗感染、解痙治療48h后腹痛仍不緩解，體檢腹部壓痛反跳痛加重出現肌緊張者；體溫升高，WBC高于15×109/L，中性白細胞分類大于90%者，應考慮急診手術治療。一般認為發病72h以上，膽囊三角充血、水腫、周圍粘連較重，操作困難，傾向于保守治療，待急性炎癥過后手術。但老年結石性急性膽囊炎病理改變與人體差異等多種因素有關。手術時機的選擇不能拘泥于72h這一人為界限［3］。因老年人反應能力差等原因，有時就診較晚，本組有16例(占21%)發病超過72h以上就診，致使相當部分病人失去早期手術機會。本組16例在發病72h后手術治療，除1例因膽囊壞疽、穿孔并存糖尿病患者死于感染性休克、多器官功能衰竭外，75例治愈。但發病72h后手術治療的并發癥發生率要高于72h內手術者。因此，充分的術前準備及早期手術是減少并發癥及降低病死率的關鍵，故在手術前要積極予以抗休克、抗感染治療。防止重要臟器衰竭，但也不能因為老年患者手術耐受性差而過分強調術前準備，或等待病情稍緩解而喪失手術時機。

2.2手術方式

本組59.2%病例在慢性炎癥基礎上合并急性炎癥，手術操作時有一定難度，應根據不同情況選擇不同術式，手術方式在原則上應力求簡單、適用，切忌單純追求完美而增加手術風險。本組除1例行膽囊造瘺而外，其余根據情況行膽囊切除、膽總管探查、膽囊部分切除及膽腸吻合。我們認為膽囊切除術適用于患者一般狀況良好、各器官功能基本正常、能耐受麻醉及較長時間手術、膽囊三角能解剖清楚者。對于膽囊壁壞疽，合并休克患者應力求術式簡單、有效、迅速，必要可行膽囊造瘺術。對老年人手術操作要輕柔，對于右肝萎縮，膽囊異位病人，術中膈下填塞中號鹽水沙布，盡可能將右肝托出，必要可切斷右三角韌帶、冠狀韌帶，避免過度牽拉，減少膽心反射發生。可采取順逆法行切除膽囊，膽囊管、膽囊動脈。膽總管必須顯露清楚，且操作一定要細致，若因膽囊三角區水腫嚴重，解剖關系顯露欠佳，可于膽囊底將膽囊切開、吸凈，沿黏膜游離至膽囊管，雙重結扎，確切止血，以減少對病人的手術打擊，避免出現并發癥。在壞疽性膽囊炎時，特別是由于膽囊頸部結石嵌頓所致的壞疽性膽囊炎時，其肝門、膽囊三角與肝十二指腸韌帶嚴重充血水腫，有時形成塊狀粘連，分離極易導致膽道損傷及出血。對于此類膽囊三角區解剖困難，病理情況復雜的病人行膽囊大部切除，可以取石，去除炎性壞死的病灶。膽囊大部切除后，因失去了殘留的膽囊黏膜和膽管系統的連續，因而可以避免結石復發，同時避免了因強行切除膽囊，可能造成膽管損傷或出血。對于切除困難的膽囊不失為一種有效而實用的方法。具有手術方法簡便、時間短、安全、效果確切、出血少的優點［4］。合并休克患者更應力求術式簡單、有效、迅速、必要可行膽囊造瘺術。總之，老年結石性急性膽囊炎充分的術前準備及早期手術是減少并發癥及降低病死率的關鍵。文獻報道，老年急性膽囊如不手術，膽囊穿孔的危險性高達40%-70%，且死亡率高［5］。故在手術前要積極予以抗休克、抗感染治療，防止重要臟器衰竭，積極治療并存病，加強圍手術期處理，選擇合理的手術方式，不能因為老年患者手術耐受性差而過分強調術前準備，或等待病情稍緩解而喪失手術時機。同時，每一位外科醫生必須牢記右肝萎縮，膽囊異位是老年結石性膽囊炎的一個很重要的特點，不能因為個別病人體征不重，就誤認為病情不重，而延誤治療。