作者：崔友強 汪建軍 孔建新 李猛 郭建

【摘要】 目的 探討老年人垂體腺瘤的手術方式選擇和圍手術期處理。 方法 回顧性分析78例老年人垂體腺瘤的臨床資料，其中有基礎疾病患者48例，經蝶顯微手術66例，經額開顱手術12例。結果 本組病例經蝶手術鏡下全切48例，次全切除12例，大部分切除6例。經額手術鏡下全切5例，次全切6例，大部切除1例。1例經額入路切除腫瘤的病人，手術后并發心肌梗死導致死亡。術后并發尿崩12例。結論 經蝶手術具有創傷小、恢復快、療效好、安全度大、病死率低等優點，是老年人垂體腺瘤治療的首選手術方式。合理的圍手術期處理及手術方式的選擇對病人的預后有重要的意義。

【關鍵詞】 老年人;垂體腺瘤;手術治療;圍手術期處理

老年人垂體腺瘤病人多伴有一種或者幾種其他系統的疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病等[1]，對基礎疾病的有效處理、合理的圍手術期處理及手術方式的選擇對病人的預后有重要的意義。我們200001～200712顯微手術治療60歲以上的老年人垂體腺瘤78例，取得良好效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男40例，女38例，年齡60～75歲，病程20d～15年，平均(4.2±1.5)年。頭痛39例，視力障礙55例，伴有視野缺損的43例，原發性視神經萎縮24例，垂體功能低下39例。術前內分泌檢查中10例示血清生長激素(GH)升高，18例甲狀腺功能低下。CT及MR顯示：腫瘤主要向上生長突入鞍上池56例，其中26例合并向蝶竇生長，6例明顯壓迫三腦室下部;腫瘤囊性變或者卒中8例。

1.2 基礎疾病 有基礎疾病的患者48例，其中心臟疾病18例，高血壓12例，糖尿病18例，慢性肺氣腫6例，輕度腎功能不全2例，腦血管后遺癥例3例;有11例患者并存2種以上系統疾病。

1.3 手術方法 78例按手術方法分為2組：單鼻孔入路顯微手術組和經額開顱手術組。經蝶顯微手術66例，其中經額開顱手術12例。

2 結果

本組病例經蝶手術鏡下全切48例，次全切除12例，大部分切除6例。經額手術鏡下全切5例，次全切6例，大部切除1例。術后視力改善49例，無改善5例，1例惡化;視野改善30例，無變化13例;垂體功能改善35例。1例經額入路切除腫瘤的病人，手術后并發心肌梗死導致死亡。術后并發尿崩12例，經過藥物對癥處理后消失。術后部分病例獲得隨訪，2例術后5年復發，未行手術治療;2例分別與術后2年、4年死于高血壓腦出血;3例分別于術后4年、5年、6年死于心肌梗死。

3 討論

老年人垂體腺瘤主要表現為垂體功能低下，視力下降等癥狀，容易被誤認為生理性衰老或者眼部疾病[2]，難以早期發現。我們分析78例老年垂體腺瘤的病人發現，主要有以下特點：(1)病程長，內分泌癥狀不明顯。(2)多伴有其他老年性疾病。如冠心病、高血壓、糖尿病、白內障、腦梗死等，而上述疾病增加手術風險與治愈效果。本組78例患者中，有上述疾病的48例。

經額手術對腦組織的牽拉，損傷較大，手術時間長，出血多，對于老年垂體腺瘤患者而言，因為基礎疾病的存在，手術風險增大。本組病例中12例經額手術1例并發心肌梗死死亡。本組病例中66/78采用經蝶顯微手術，與經額手術相比，我們體會經蝶顯微手術有以下優點[34]：(1)對于鞍內的腫瘤手術切除徹底，減壓充分。(2)對視神經、視交叉不易損傷，術后視力視野較經額入路好。(3)對腦組織損傷小，有助于術后恢復。

兩種入路的術中處理以挽救病人視力為主，對于巨大的腺瘤，只要視神經、視交叉減壓充分，即使腫瘤殘存，從腫瘤的性質、增長速度與老年人的生存質量和年齡上考慮，也是值得的，本組病例中49/55例術后視力改善。李士其等[5]研究顯示經蝶手術的全切率為70.9%，加次全切除術率為89.9%，本組患者的經蝶手術全切率72.7%，加次全切除率為90.9%，與文獻報道相當。但是經蝶手術受到直視視野等條件限制，仍有部分患者腫瘤殘存，分析經蝶手術腫瘤殘存的原因主要有：腫物質地韌，腫瘤的侵襲性生長，腫瘤血供非常豐富，切除困難;直視術野外的腫瘤殘存。目前隨著神經導航和神經內窺鏡的應用，可以更加充分的了解手術位置及腫瘤殘存的程度，觀察直視術野外的結構，減少腫瘤的殘存，提高腫瘤的全切率[67]。

對于手術病人的基礎疾病術前充分檢查，并給予相應的處理：如高血壓患者術前血壓控制在150/90mmHg左右;對于冠心病患者請心內科協同處理，行術前心功能評估;對于慢性阻塞性肺部疾患的患者術前練習深呼吸和咳嗽;對于糖尿病的患者術前應用胰島素控制血糖平穩。圍手術期觀察治療應高度重視，術后病人均入NICU監護。垂體腺瘤術后常見的并發癥，如尿崩，電解質紊亂可以加重基礎疾病，術后對于并發癥及基礎疾病的治療應該同步[8]。對于老年性垂體瘤患者， 由于其機體各種生理反射均有不同程度的減退， 同時伴有各種并發癥， 且術后電解質紊亂較常見， 如處理不及時或處理方法不得當， 可引起嚴重后果， 甚至導致病人死亡。只有通過正確的圍手術期處理， 才能充分保證手術的安全性。本組病例中術后12例并發尿崩，均得到較好控制。

本組病例中經額死亡1例，經蝶無死亡，因此單純的年齡因素并不是手術的禁忌證，尤其是經蝶手術，具有創傷小、恢復快、療效好、安全度大、病死率低等優點，是老年人垂體腺瘤的治療的首選手術方式。老年人垂體腺瘤預后取決于多方面因素，術后并發癥多，病死率高，合理的圍手術期處理及手術方式的選擇對病人的預后有重要的意義。