： 【摘要】 目的 面對日益增多的老年腫瘤患者，探討適當的圍手術期處理方式。方法回顧性分析2004-2009年間27例我院腫瘤科70歲以上老年腫瘤病人外科治療資料。結果老年腫瘤病人并存病多（66.7%），術后并發癥發生率為22.2%，圍手術期死亡率為0。結論老年腫瘤病人日益增多，正確的術前評估，術前充分準備，采用適當的手術方式，術后積極處理并發癥，可改善病人的預后，獲得滿意的結果。

【關鍵詞】 老年腫瘤圍手術期

隨著我國綜合國力的提高，國民經濟發展，醫療衛生條件狀況的改善，我國人均壽命有了很大提高，年齡結構已趨老年化，我國已進入老年化社會。老年腫瘤發病率增加。資料表明，1998、1999年全國老年死因順位前4位依次是呼吸系統疾病、腦血管疾病、惡性腫瘤、心臟病[1]。老年腫瘤外科治療中國手術期處理難度大，存在許多問題。目前國內多未獲得滿意效果。因而如何降低老年腫瘤圍手術期死亡率成為醫療工作中較受關注的課 題。本文采用回顧性調查方法分析我院腫瘤外科1997～2001年5月間通過對圍手術期處理方式行適當的改進，手術治療了27例70歲以上腫瘤病人，均取得了較好的效果。現行總結分析。

1臨床資料

1.1一般資料 本組男21例，女6例，年齡70～80歲，平均75.5歲，其中胃癌12例，大腸癌9例，食管癌4例，肺癌2例。

1.2并存病合并其它疾病18例，占66.7%，其中存在2種以上并存病者12例，主要并存病有：高高血壓10例，心臟病（主要是冠心病）7例，呼吸系統疾病9例（主要為慢支、肺氣腫），糖尿病5例，其它10例（營養不良、前列腺增生癥、貧血）。

1.3治療方法 所有患者術前均予充分準備，對伴有相應系統疾病的請相關內科會診給予相應治療，使并存疾病基本控制后。請麻醉科及相關科室會診后決定是否手術治療以及手術時機，最后制定具體手術方式。本文中所有病例均行一期手術。食管癌患者施行經左胸食管癌切除術，胃癌患者施行胃癌根治術，肺癌患者施行肺葉切除術，大腸癌患者施行根治術，其中Mile’s術5例，Dixon術4例，術后加強監護，積極預防及時治療并發癥。

1.4結果 6例術后出現不同程度并發癥，占總數的22.2%，其中切口感染4例，肺部感染4例，心功能不全3例，泌尿系感染2例，（有多種并發癥同時發生）未出現圍手術期死亡。

2討論

2.1老年的計劃 世界衛生組織確定65歲以上為老年。事實每個衰老的速度并不同，有些65歲的人其衰老速度可能超過另一些70歲的人。再者，由于生活質量提高，國民身體素質增強，實際年齡與生理年齡已有所差距，必須根據病人的生活、病理情況，估計其生理年齡。

2.2老年人生理功能隨年齡而減退，尤其主要器官儲備功能減退更為明顯，合癥在老年外科病人中十分普遍，合并呼吸系統疾病、循環系統疾病及糖尿病多見。調查表明，不論疾病的嚴重程度及手術范圍，術后死亡率隨年齡而遞增，在40歲年齡階段為2.3%，而在60、80歲年齡段分別為6.8%及8%，在這當中，與年齡相關的病理生理改變以及老年科病的慢性合并癥等因素起了重要作用[2]。而術后并發癥亦多見，本組病例通過加強病人圍手術期管理。無出現死亡，取得了較滿意的效果。具體經驗如下：

2.2.1 首先強調醫護人員的高度責任心，應該本著為病員服務對病人負責的態度，從事醫學這一崇高而神圣的職業。思想上重視次類病人的特殊性。

2.2.2 術前恰當地估計病人心、肺、腦、腎等重要臟器功能，對原發病和并存疾病作出相應處理盡可能在術前予初步糾正危險因素，為麻醉與手術創造更多的安全條件。

老年雖是外科手術必須考慮的一個因素，但是重要的是患者的全身生理狀況，單純老年本身不是手術危險因素一手術死亡率無關[3]。如老年合并多個臟器功能不全，嚴重營養不良，且為晚期腫瘤。則其手術耐受性明顯降低，施行手術需慎重考慮[8]。對老年病員的生理病理特征以及明顯的個體差異的認識是提高老年人手術療效的重要環節。其特征有：全身性非特異性免疫力降低。心血系統退行性疾患如高血壓、動脈硬化、 冠狀動脈和腦血管供血不足。慢性阻塞性肺部疾患包括慢支、肺氣腫等引起肺功能減退。內分泌系統機能減退包括腎上腺激素及胰島分泌減少等。

(1)對心血管問題的術前評估：老年人大都有不同程度的心肌彈性降低心臟收縮功能減退、冠狀動脈硬化及改變。當病人出現不能解釋的頭暈、胸痛、心悸、暈厥等臨床表現時，應立鄧進行細致體檢，并予常規檢查心電圖必要時行潘生丁試驗，已明確是否存在心率失常，傳導阻滯活心肌缺血。

(2)對呼吸系統問題的術前評估：老年人肺活量降低，深吸氣量明顯減少，功能性殘氣量增加，生理死腔亦增加。術前應詢問病人是否有呼吸音改變，有無干濕性羅音，術前常規做胸部X攝片，肺功能檢查。

(3)對糖尿病(DM)患者的術前評估：2型糖尿病占DM贍人中的80～90％以上，而發病年齡高峰在60～70歲，即老年階段。因此老年DM不可避免的成為接受手術的主要DM人群[4]。對老年外科病人，無論過去有無DM病史，均需行空腹，血糖及餐后2h血糖測定。

2.3 嚴格掌握手術適應癥:對屬于早期腫瘤可實行手術治療，對已有明確遠處轉移的晚期腫瘤，應盡量避免手術治療，本組一飼肺癌病員術中發現肺癌直接經膈肌肝浸潤，經僅予右下肺葉聯合部分膈肌切除手術，成功渡過圍手術期。

2.3.1完善術前準備：加強營養糾正水電解質紊亂。無腸梗阻且不伴心腎功能不全等并存病的病人，術前常規通便洗腸。吸煙者在擇期術前2周即應禁煙。戒煙后的即刻效果為：降低血中碳氧血紅蛋白濃度，提高血攜氧能力，改善肺泡巨噬細胞功能，而改善呼吸道粘液清除與緩解氣道阻塞的作用至少在禁煙2個月后才觀察到[5]。因而戒煙時間宜盡早。內科綜合性治療應貫穿整個圍手術期。術前必須做呼吸功能的鍛煉術前2足鼓威病人做緩慢盡力的深吸氣在吸氣末停滯l～2秒后緩量呼氣，每8～12次／min為宜。每日3～4次，每次10min。有效咳嗽的訓練，指導病人取坐位、四肢放松、深吸一口氣、屏氣片刻再用力咳出。進行登高訓練．可囑患者手術前2周開始登三層樓以上．每天2次。冠心病或潛在冠心病的病人術前l～2周開始靜滴極化液、貝康停、口服消心痛10mg tid。高血壓病人木前應正規內科治療至術晨-使血壓降至21.3／11.9～22．6／13.3KPa方可手術。糖尿病人通過控制飲食，術前常規使用正規胰島素(如萬蘇林)，使血糖穩定在14mmol／L以下。心理準備：有針對性地對患者進行心理疏導，講明手術的必要性及術前術后的密切配合對手術成功的作用，使病人減少顧慮接受手術。 2.4嚴格無菌操作采用恰當手術方案。手術方法按照最大限度清楚癌組織，最大限度保留正常組織原則[6]。在根治的前提現，應盡量避免不必要的擴大手術，減少創傷面，縮短手術時間，所有血管應牢靠結扎，盡量減少術中出血，能行一期手術者盡量不要分期手術，術中應時刻注意遵守無菌術和無瘤術原則[7]。關胸、腹前用大量蒸餾水和消毒液如1%PVP典沖洗降低術后感染及腫瘤種植的機會。

2.4.1術式選擇也十分重要，以直腸癌為例，對可切除直腸癌應積極切除病灶，不能切除者采用近端造口活捷徑手術。對于腹膜折返部位以上的直腸癌采用切除。有條件者可用吻合器以縮短手術的時間。又如肺癌“肺功能MBC≥50%，FEVI在1500ml以上者尅系那個肺葉切除：MBC≥70%， FEVI在2000ml以上者尅系那個肺葉切除安全，但對右全非切除應保持謹慎態度[6]。本文兩例均為肺葉切除手術。

2.4.2冠心病病人以往有頻發心絞痛或伴有心功能損害者，手術時應充分給氧，避免血壓大幅度波動；輕度至中度高血壓病人，若無心衰、腎衰或冠心病。能如血壓正常者一樣耐受麻醉和手術。但在麻醉手術時血壓易有較大的渡動，血壓突然升高此時應及時靜滴愛司羅爾或硝酸甘油微注泵給藥維持，血壓下降時可使用麻黃素及時升壓并以多巴胺微注泵給藥維持。本組10例病人采用此方法血壓控制均較滿意。

2.5積極防治術后并發癥

2.5.1術后感染：感染對外科手術的成敗及康復至關重要，尤其是老年病人。手術后預防性應用抗生素不應少于5天，也不宜多于l0天。發生感染時，應給予敏感廣譜抗生素，最好做細菌培養選擇針對性強的殺菌藥，用藥刺量短時期內給大劑量比長時期給小劑效果更好。老年人聯合用藥時應注意樹種藥物的相互作用。避免使用肝、腎毒性抗生素[8]，術前30min開始使用抗生素，并適當延長用藥時同，過長對聞使用廣譜抗生素易發生二重感染，本組病例均末出現二重感染。

2.5.2高齡病人肺功能較差，加上無力咳嗽，易發生肺部感染，故應鼓勵病人咳痰，定期翻身叩背：痰液黏者可采用霧化吸入，必要時氣管吸痰，鼓勵病人早期下床活動，適當延長術后后禁食及胃腸減壓時間，有助于減少由于流返所致肺部并發癥。術中使用的麻醉、肌松藥的殘余作用及術后使用的鎮靜，鎮痛藥物可抑制呼吸中樞或呼吸肌。發生通氣下良，處理再當。可致急性呼吸衰竭。術后良好的呼吸監護、氧療和保持呼吸道通阿暢是預防通氣不良的關鍵。

2.5.3心律失常：發生時迅速查明原因，及時做病因治療。同時根據心電監護鑒別心律失常，完全性房室傳導致阻帶可用異丙腎上腺激素，心室纖顫可用普魯卡因酰胺，這樣大多數此類并發癥可以得到較滿意控制，因此術前檢查心理紊亂，心機輕度損傷等功能不全者并非老年腫瘤患者施行手術治療的絕對禁忌癥[8]。

總之，通過對老年人腫瘤病人圍手術期處理的重視，加強術前準備工作，充分利用綜合性醫院的優勢一多學科密切合作，合理制定個性化手術及麻醉方案，有效減少術后并發癥，降低了圍手術期死亡率（本組無手術死亡）治療效果比較滿意。高齡本身不是手術絕對禁忌癥，對年老腫瘤患者應積極治療。

參 考 文 獻

[1]于普林，鄧亞中.[J].中華老中醫學雜志，2001.

[2]吳文溪. 前言—重視老年外科病人圍手術期處理[J].實用老年醫學，2000，14(1).

[3]Arnaud IP，schloegelM.OllierJC，et al.Dis Colon Rectum，1991;34 (4):896.

[4]何戎華. 老年糖尿病人圍手術期處理[J].實用老年醫學，2000，14(1):10-12.

[5]吳文溪. 前言—重視老年外科病人圍手術期處理[J].實用老年醫學，2000，14(1).

[6]陳迪，丁嘉安，蔡月娥，等.[J].中華腫瘤雜志，1985.

[7]陳萬源，陳咸貴，李德川，等. 70歲以上高齡患者結直腸癌的手術治療[J].腹部外科，2003，13(5):275-276.

[8]王中易，石俊方，劉秉義，等.老年外科學[M].北京：中國科學出版社，1998.