作者：周曉芳，付汛安，梅仲明，趙芳]

【摘要】 目的：比較單純小梁切除術(shù)和小梁切除術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)（以下簡(jiǎn)稱三聯(lián)術(shù)）治療閉角型青光眼合并短眼軸的療效。方法：回顧分析200507/200901收住我院的閉角型青光眼合并短眼軸患者31例39眼。行單純小梁切除術(shù)者25眼，行三聯(lián)術(shù)者14眼。術(shù)后隨訪1～25(平均9.51±6.11）mo。結(jié)果：術(shù)后眼壓：三聯(lián)術(shù)者術(shù)后眼壓平均(11.31±0.69)mmHg，手術(shù)前后有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0. 01)；小梁切除術(shù)者術(shù)后平均(18.47±3.54)mmHg，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；最佳矯正視力：三聯(lián)術(shù)者術(shù)后均提高，≥0.3者占78%，小梁切除術(shù)者術(shù)后5眼視力不增反降，≥0.3者占32%，兩者差異有顯著性；UBM（超生生物顯微鏡）檢查：小梁虹膜角(TIA)三聯(lián)術(shù)者手術(shù)前后差異有顯著性，小梁切除術(shù)者手術(shù)前后無(wú)顯著性差異；中央前房深度(ACD)：三聯(lián)術(shù)術(shù)后平均為(3.22±0.53) mm，手術(shù)前后有顯著性差異(P<0.01)，小梁切除術(shù)后平均為(2.21±0.41) mm，比較差異無(wú)顯著性；術(shù)后并發(fā)癥：三聯(lián)術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少，且均無(wú)需再手術(shù)糾正，小梁切除術(shù)者術(shù)后并發(fā)癥較多，部分嚴(yán)重且持久，需再次手術(shù)。結(jié)論：小梁切除術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療閉角型青光眼合并短眼軸較單純小梁切除術(shù)設(shè)計(jì)更合理，手術(shù)成功率高，療效好，并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】 閉角型青光眼;短眼軸;超聲乳化;三聯(lián)術(shù);小梁切除術(shù)

AbstractAIM: To compare effect of simple trabeculectomy and trabeculectomy combined with cataract phacoemulsification and intraocular lens implantation (hereinafter referred to as triple surgery) in the treatment of angleclosure glaucoma with short axial length.METHODS: Thirtynine eyes from 31 patients who suffered from angleclosure glaucoma with short axial length from July 2005 to January 2009 were retrospectively analyzed，in which 25 eyes had undergone simple trabeculectomy，14 triple surgeon. The patients were followed up for 125 months with an average of （9.51±6.11） monthsRESULTS:Postoperative intraocular pressure(IOP): the average IOP after triple surgery was(11.31±0.69) mmHg， before and after surgery there was a statistically significant difference (P<0.01)， the average IOP after trabeculectomy was(18.47±3.54) mmHg， before and after surgery the difference was statistically significant (P<0.05); Bestcorrected visual acuity(BCVA): all BCVA were increased after triple surgery，of which 78% ≥0.3， BCVA of 5 eyes dropped instead of rising after trabeculectomy， of which 32% ≥0.3，the two methods had a significant difference; ultrasound biomicroscope(UBM): before and after triple surgery there was a statistically significant difference in trabecubr iris angle(TIA)，but no difference before and after simple trabeculectomy; anterior chamber depth(ACD): the average ACD after triple surgery was(3.22±0.53) mm， before and after surgery there was a statistically significant difference (P<0.01)， the average ACD after trabeculectomy was (2.21±0.41) mm， before and after surgery the difference was not statistically significant; Postoperative complications: triple surgery had fewer postoperative complications， which needed no surgical correction， trabeculectomy had more postoperative complications， some of which were serious and lasting， and needed reoperation. CONCLUSION: Compared with simple trabeculectomy， trabeculectomy combined with cataract phacoemulsification and intraocular lens implantation for angleclosure glaucoma with short axial length has a higher success rate， and better efficacy and fewer complications.  KEYWORDS: angleclosure glaucoma; short axial length; phacoemulsification; triple surgery; trabeculectomy

0引言 閉角型青光眼是我國(guó)常見多發(fā)病，目前常規(guī)治療方法是小梁切除術(shù)，而小梁切除術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)由于擾動(dòng)多、創(chuàng)傷較大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高多不為首選。我院對(duì)31例39眼閉角型青光眼合并短眼軸患者分別施行小梁切除術(shù)及三聯(lián)術(shù)，發(fā)現(xiàn)三聯(lián)術(shù)術(shù)后患者滿意度高，療效確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

回顧性分析200507/200901在我科行手術(shù)治療31例39眼。男12例14眼，女19例25眼。年齡38～76（平均48.1±16.2）歲。眼軸長(zhǎng)度為19.77～22mm，平均(21.2±0.6)mm。術(shù)前眼壓15.3～51（平均26.51±6.18）mmHg。術(shù)前視力為光感～指數(shù)/眼前者17眼， 0.02～0.1者11眼， 0.1～0.3者8眼，0.3～0.8者3眼。晶狀體核硬度均≤Ⅳ級(jí)(LOCSII分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))，NⅠ者4眼，NⅡ者25眼，NⅢ者10眼。其中急性閉角型青光眼24眼，慢性閉角型青光眼13眼，既往曾行單純小梁切除術(shù)者2眼。

1.2方法

常規(guī)檢查：視力、光定位、色覺、眼壓測(cè)量、裂隙燈顯微鏡、前房角鏡、超聲生物顯微鏡(UBM)、視野、眼球A/B超檢查，聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化者則按角膜曲率和超聲測(cè)量的眼軸長(zhǎng)度，根據(jù)SRKⅡ公式計(jì)算出所需人工晶狀體屈光度。術(shù)前盡量藥物治療將眼壓降至30mmHg以下，>30mmHg者術(shù)前200g/L甘露醇注射液250mL靜脈快速滴注。術(shù)前30min行結(jié)膜囊沖洗，肌肉注射魯米那鎮(zhèn)靜、蛇毒血凝酶止血。聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化者術(shù)前30min復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼散瞳。所有患者均行小梁切除術(shù)：采用利多卡因、布匹卡因1∶1球后神經(jīng)阻滯麻醉，顯微鏡下，選擇略偏鼻上方向作以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣8～10mm，分離Tenons囊，視患者配合程度行上直肌牽引縫線，充分暴露術(shù)野，鞏膜表面電凝燒灼止血，作以角膜緣為基底，3mm×4mm大小的梯形1/2～1/3鞏膜厚度的板層鞏膜瓣，剝離至透明角膜緣內(nèi)1mm。根據(jù)情況將有絲裂霉素或5氟尿嘧啶的棉片置于鞏膜瓣下并覆蓋2～4min，用足量生理鹽水沖洗干凈。作2mm×1.5mm的小梁切除和常規(guī)虹膜周邊切除。恢復(fù)鞏膜瓣，用100尼龍線間斷縫合鞏膜瓣。球結(jié)膜對(duì)位縫合2針。球旁注射妥布霉素20mg，地塞米松2.5mg，敷料蓋眼。三聯(lián)術(shù)者于鞏膜瓣制備完畢后、絲裂霉素或5氟尿嘧啶處理前做術(shù)眼顳側(cè)透明角膜切口和順時(shí)針45°處角膜緣輔助切口。前房注入黏彈劑、連續(xù)環(huán)形撕囊、充分水分離、水分層。超乳吸出晶狀體核，灌注/抽吸(I/A)清除殘余皮質(zhì)。囊袋內(nèi)充分注入黏彈劑撐開囊袋，植入折疊式人工晶狀體。I/A吸出黏彈劑，卡米可林縮瞳。 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:應(yīng)用SPSS 11.0軟件對(duì)手術(shù)前后眼壓、小梁虹膜角（TIA）、中央前房深度（ACD）的變化進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果 手術(shù)后隨訪1～25（平均9.51±6.11）mo。

2.1眼壓

術(shù)后未干預(yù)眼壓3.7～46.3（平均17.48±1.71)mmHg。三聯(lián)術(shù)患者術(shù)后眼壓9.3～15.5（平均11.31±0.69)mmHg，均較術(shù)前降低，手術(shù)前后有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)；單純小梁切除術(shù)者術(shù)后眼壓3.7～46.3（平均18. 47±3.54)mmHg，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，5眼經(jīng)擴(kuò)瞳、按摩濾枕、濾枕加壓等處理后眼壓仍不能控制。

2.2最佳矯正視力

所有三聯(lián)術(shù)患者術(shù)后視力都有不同程度提高，術(shù)后最佳矯正視力≥0.8者3眼， 0.3～ 0.8者8眼， 0.1～0.3者1眼，≤0.1者2眼。單純小梁切除術(shù)者術(shù)后最佳矯正視力≥0.8者2眼， 0.3～ 0.8者6眼， 0.1～0.3者11眼，≤0.1者6眼，其中20眼視力提高，另有5眼由于術(shù)后并發(fā)癥視力較術(shù)前下降。 2.3 UBM（超生生物顯微鏡）檢查 UBM檢測(cè)內(nèi)容為小梁虹膜角(TIA)，單純小梁切除術(shù)前TIA17.88±3.33，術(shù)后18.01±2.53，比較差異無(wú)顯著性;三聯(lián)術(shù)術(shù)前TIA16.91±4.01，術(shù)后 36.13±5.22，比較差異有顯著差異(P<0.01)。

2.4中央前房深度

91眼術(shù)前中央前房深度（ACD）為1.51～2.64mm，平均(1. 89±0. 41) mm，三聯(lián)術(shù)術(shù)后ACD 2.66～4.38mm，平均(3. 22±0. 53) mm，均較術(shù)前明顯加深，有顯著差異(P<0.01)；單純小梁切除術(shù)后ACD 0～2.87mm，平均(2. 21±0. 41) mm，比較差異無(wú)顯著性，0為術(shù)后出現(xiàn)前房消失的并發(fā)癥。

2.5并發(fā)癥

三聯(lián)術(shù)術(shù)后角膜水腫5眼，均為輕中度水腫，于術(shù)后1～10d內(nèi)恢復(fù);前房纖維滲出3眼局部擴(kuò)瞳激素處理后吸收；1眼在術(shù)后隨訪2wk時(shí)因瞳孔完全后粘連，眼壓再升至38.0mmHg，后經(jīng)ND∶YAG激光周邊虹膜切除及后囊膜切開術(shù)后，眼壓恢復(fù)至理想。單純小梁切除術(shù)術(shù)后脈絡(luò)膜脫離1眼；淺前房者13眼，經(jīng)加壓包扎、擴(kuò)瞳等處理7眼5d內(nèi)恢復(fù)正常，6眼持續(xù)性淺前房；惡性青光眼4眼。

3討論 原發(fā)性閉角型青光眼的解剖基礎(chǔ)為前房淺、房角狹窄、晶狀體較厚較大，且隨著年齡增長(zhǎng)，晶狀體厚度增加，其前表面與虹膜貼附的面積增加，引起瞳孔阻滯，前后房交通不暢，滯留在后房的房水增加，壓力增大，使整個(gè)晶狀體虹膜隔前移，前房更淺，且周邊虹膜貼向小梁網(wǎng)，導(dǎo)致狹窄的前房角關(guān)閉粘連，眼壓升高。短眼軸，即眼軸長(zhǎng)<22mm，短眼軸者多前房淺、眼前段組織空間狹小、玻璃體壓力高，其與閉角型青光眼共有的解剖特點(diǎn)決定了兩者同時(shí)存在、發(fā)生的幾率大大增加。單純的小梁切除術(shù)治療合并短眼軸的閉角型青光眼，由于無(wú)法從根本上解除擁擠狹窄的眼前節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，且因術(shù)前高眼壓的刺激及術(shù)中對(duì)眼前節(jié)的干擾，血/房水屏障破壞，瞳孔易炎性粘連而加重瞳孔阻滯，故效果差，并發(fā)癥多，尤其是術(shù)后淺前房及惡性青光眼發(fā)生率高。青光眼濾過術(shù)后淺前房常見于術(shù)后早期，偶發(fā)在術(shù)后晚期，淺前房發(fā)生率大約在4.5%～70.0%[1]，在本研究中，淺前房發(fā)生率達(dá)52%，持續(xù)淺前房發(fā)生率24%，均明顯高于其下限值。又據(jù)統(tǒng)計(jì)，閉角型青光眼術(shù)后有2%～4%的眼可能發(fā)生惡性青光眼，而在本資料中，惡性青光眼的發(fā)生率顯著增加(16%)，原因可能在于一旦出現(xiàn)房水逆流，眼軸過短的解剖特點(diǎn)將促其更快的進(jìn)入惡性循環(huán)，并難以糾正。因生理性晶狀體的厚度大約4.0～4.5mm，而人工晶狀體的厚度僅為1mm左右[2]，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入解除了引起瞳孔阻滯的晶狀體因素，使人工晶狀體/虹膜隔間隙增寬，虹膜變得松馳平坦，前房加深，前后房交通流暢，壓力平衡，不再頂推周邊虹膜，眼前段擁擠狹窄狀態(tài)明顯改善。Kurimoto等[3]采用UBM觀測(cè)Phaco/IOL后ACD的變化，結(jié)果表明術(shù)前前房越淺，術(shù)后前房加深越明顯;術(shù)前房角越窄，術(shù)后房角變化越大。鄭磊等[4]觀察到白內(nèi)障摘除后，患者虹膜膨隆減輕，房角加寬，虹膜人工晶狀體之間均存在間隙。張磊等[5]認(rèn)為超聲乳化手術(shù)中相對(duì)密閉的前房?jī)?nèi)較大壓力的灌注液對(duì)房角的沖擊作用、反復(fù)前房?jī)?nèi)注入黏彈劑對(duì)房角的撐開作用以及對(duì)虹膜根部的推壓推擠等綜合作用，使房角重新開放。即Phaco/IOL術(shù)不僅可解除眼前節(jié)的擁擠狹窄，讓出一部分空間，又可改善瞳孔阻滯，可能使部分房角重新開放，若此時(shí)尚存在功能性小梁網(wǎng)，則房水流出增多，眼壓下降。 在本研究中，單純小梁切除術(shù)后發(fā)生惡性青光眼者，給予玻璃體抽液聯(lián)合Phaco/IOL后大部分可糾正，仍頑固者門診給予Nd∶YAG激光后囊膜及玻璃體前膜切開；但角膜失代償、虹膜萎縮后粘連、濾過泡失敗明顯增加，且二次手術(shù)費(fèi)用增加，視力無(wú)增加或丟失，醫(yī)患糾紛機(jī)會(huì)大，故我們認(rèn)為，對(duì)于閉角型青光眼合并顯著短眼軸者，應(yīng)直接選擇三聯(lián)術(shù)。施行三聯(lián)手術(shù)時(shí)，應(yīng)做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，選擇熟練的手術(shù)者，減少對(duì)眼內(nèi)的擾動(dòng)并降低后囊破裂的風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中逸散的無(wú)效超聲能量[6]；術(shù)中為防止角膜內(nèi)皮受損，可使用雙重黏彈劑（愛爾康/DuoVisc）和眼內(nèi)專用灌注液（愛爾康/必施）。我們認(rèn)為，短眼軸是閉角型青光眼預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因子，眼軸越短，眼前節(jié)擁擠狀態(tài)越明顯[7]，術(shù)后越易發(fā)生淺前房、惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥，故閉角型青光眼患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)測(cè)量眼軸長(zhǎng)度，并作為術(shù)式選擇的參考。短眼軸與閉角型青光眼具有部分相同的解剖特點(diǎn)，是否短眼軸者有更易發(fā)生閉角型青光眼的傾向，則尚需大樣本、前瞻性的研究支持。