【摘要】 目的：對比經鞏膜睫狀體光凝術和睫狀體冷凝術對于新生血管性青光眼的療效。方法：選取2006年在我院住院的38例43眼新生血管性青光眼患者，一組采用常規睫狀體冷凝術18眼，另一組采用810nm激光經鞏膜睫狀體光凝術治療25眼，術后處理相同，術后12wk隨診期內觀察患者眼部表現、視力、眼壓情況。結果：睫狀體冷凝組11眼（61%）、睫狀體光凝組20眼（80%）術后3mo眼壓穩定于11～24mmHg之間，各組術前、后眼壓對比，差異均有高度統計學意義（P=0.000）；組間術后眼壓對比，差異無統計學意義（P=0.669）。睫狀體冷凝組10眼(56%)、睫狀體光凝組21眼(84%)視力保存，差異有統計學意義（P=0.040）。所有患者術后2wk虹膜新生血管開始逐漸減少，睫狀體冷凝患者術后均有明顯球結膜充血水腫，并顏面浮腫、眼痛、頭痛；睫狀體光凝患者術后僅有輕度球結膜混合充血，無顏面部浮腫、頭痛及眼痛、前房出血。結論：治療新生血管性青光眼，睫狀體冷凝術及經睫狀體激光光凝術控制眼壓效果確切；而睫狀體激光光凝術手術具有視力保存率高、并發癥少，患者術后痛苦少等優點。

【關鍵詞】 青光眼；新生血管性；經鞏膜睫狀體光凝術；睫狀體冷凝術 Abstract AIM: To compare the surgical effect between transscleral cyclophotocoagulation and cyclocryotherapy for neovascular glaucoma.METHODS: In 2006 from January to December， 38 cases(43 eyes) diagnosed with neovascular glaucoma were treated. 18 cases(18 eyes) were treated with cyclocryotherapy and 20 cases(25 eyes) were treated with transscleral cyclophotocoagulation. The postsurgery clinical procedure was no diffrence between two groups. The intraocular pressure(IOP)， eyesight， the clinical procedure， and the complications after surgery were observed. RESULTS: During followup of 3 months， the IOP of 11 eyes(61%) was controlled from 11 mmHg to 24 mmHg in the cases treated with cyclocryotherapy， and 20 eyes (80%) in the cases treated with cyclophotocoagulation respectively. In each group， there was highly statistical difference between the IOP of preoperation and postoperation（P=0.000）. And there was no statistical difference between the postoperation IOP of two groups（P=0.669）. The visual acuity of 10 eyes (56%) was preserved in the cases treated with cyclocryotherapy， and 21 eyes(84%) in the cases treated with cyclophotocongulation respectively， the result was statistically different（P=0.040）. Postoperative complications were found fewer in the cases treated with cyclophotocoagulation， included hypema， pain， anterior chamber haemorrhage， and aqueous flare. CONCLUSION: To controll the IOP of eyes with neovascular glaucoma， transscleral cyclophotocoagulation and cyclocryotherapy are both effective and safe. Furthermore， cyclophotocoagulation has fewer postoperative complications and pain，it also has higher visual acuity preservation.  KEYWORDS: glaucoma; neovascular; transscleral cyclophotocoagulation; cyclocryotherapy

0引言 新生血管性青光眼（neovascular glaucoma， NVG）是一種難治性青光眼，其致盲率高達92.4%[1]，由于虹膜表面以及前房角大量新生血管和結締組織膜增生，導致房水外流通道阻塞，常規藥物及外濾過手術效果較差，許多患者晚期因為失明且劇烈眼痛而被迫摘除眼球，目前，相對有效的手術方式為各種睫狀體破壞性手術[2]，我院200601/200612收治新生血管性青光眼38例43眼，分別應用睫狀體冷凝術及經鞏膜睫狀體光凝術治療，現將兩種術式的臨床療效對比報告如下。 1對象和方法 1.1對象 我院200601/200612共收治新生血管性青光眼38例43眼，其中視網膜中央靜脈栓塞18例18眼，增生性糖尿病性視網膜病變20例25眼；男15例，女23例；年齡34～77（平均57.6±8.5）歲；術前眼壓42～81（平均57.93±8.26）mmHg；術前視力0.05～0.1者6眼，指數/眼前～0.02者7眼，手動/眼前12眼，光感者10眼，無光感者8眼。以上患者均經裂隙燈顯微鏡行眼前節檢查，角膜透明無水腫可行房角檢查者16眼，房角檢查可見全周滿布新生血管；屈光間質尚透明能行視網膜血管熒光造影者12眼，經視網膜血管熒光造影確診4眼為視網膜中央靜脈栓塞，8眼為糖尿病性視網膜病變，結果顯示均有大量新生血管形成并明顯無灌注區；其他患者由于角膜水腫或并發白內障無法檢查房角或視網膜血管熒光造影。根據患者自愿原則，18例18眼采用常規睫狀體冷凝術，20例25眼采用經鞏膜睫狀體光凝術。 1.2方法 兩組患者術前72h均口服乙酰唑胺片（0.25g，3～4次/d），2.5g/L馬來酸噻嗎洛爾眼液點眼，每12h 1次，術前30min快速靜脈點滴200g/L甘露醇250mL，控制眼壓；手術常規消毒鋪無菌巾，20g/L利多卡因針+7.5g/L布比卡因針，等量混合共5mL，術眼球后神經阻滯麻醉。（1） 睫狀體冷凝術：CO2冷凍器（HB801B，揚州華康電子科技有限公司，中國），2.5mm冷凝頭于角膜緣后3mm，360°冷凝20個點，內、外直肌附著點加強冷凝1點，溫度70℃，持續60～80s。（2） 經鞏膜睫狀體光凝術：810nm半導體激光器（Oculight，SL，IRIDEX，corpration，CA，USA），激光能量1350～1550mW，作用時間2s，采用G探頭，沿角鞏膜緣后2mm光凝（避開3∶00，9∶00位置），治療區域分象限進行，光凝點數與術前眼壓正相關，共16～32點，光凝點以出現閾值燒灼的“爆破聲”為標準。兩組術后均給予球結膜下注射地塞米松針2.5mg，第2d應用復方妥布霉素眼液+1g/L雙氯酚酸鈉眼液，4次/d。非糖尿病、高血壓、胃潰瘍等患者口服強的松片（0.5mg/kg，1次/d頓服），持續5d，如有患者眼壓偏高者可應用2.5g/L馬來酸噻嗎洛爾眼液點眼，每12h 1次，必要時口服乙酰唑胺片（0.25g，3～4次/d）；如果眼壓居高不下，術后2wk可重復治療1次。觀察指標：記錄所有患者術前眼壓值，術后3mo復診期內每次均行裂隙燈顯微鏡檢查，觀察并記錄兩組患者局部表現，如眼瞼、結膜水腫充血情況；角膜表現；前房炎癥反應；虹膜新生血管；晶狀體表現；若屈光間質透明，觀察玻璃體、視網膜表現；測量記錄患者眼壓（Goldmman壓平式眼壓計）及裸眼視力。 統計學分析：所有數據均由同一人核對兩遍后輸入計算機，確保準確無誤，對數據采用SPSS 11.5統計學軟件包，對兩治療組術前、術后末次隨訪的眼壓值進行t檢驗及方差分析（ANOV），用χ2檢驗對兩組術后視力進行比較，P<0.05為有統計學意義。 2結果 術后眼壓判定標準參照目前國內外較為通用的療效標準：術后眼壓穩定于7～22mmHg[3]。 2.1術后眼壓

睫狀體冷凝組：11眼（61%）術后3mo眼壓穩定于11～24mmHg之間；2眼一次手術后眼壓于25～28mmHg之間；4眼一次手術后眼壓仍>30mmHg，給予二次冷凝治療后，2眼眼壓下降穩定<24mmHg，2眼術后3mo眼壓<10mmHg，眼球萎縮；1眼一次冷凝術后3mo眼壓<10mmHg，視力無光感，眼球萎縮。睫狀體光凝組：20眼（80%）術后3mo眼壓穩定于11～24mmHg之間；5眼一次光凝后眼壓仍>30mmHg，4眼給予二次光凝后眼壓下降<24mmHg，1眼三次光凝后眼壓仍為37mmHg，但無眼脹痛等不適癥狀，且視力保持0.02，未進一步處理。t檢驗結果，睫狀體冷凝組：術前術后眼壓對比：P=0.00；睫狀體光凝組：術前術后眼壓對比：P=0.000；差異均有高度統計學意義。方差分析結果，兩組術前眼壓對比：F=0.004，P=0.949；兩組術后眼壓對比差異無統計學意義（F=0.185，P=0.669，表1）。表1 兩組不同手術方式術前術后眼壓對比（略）

末次隨訪，睫狀體冷凝組：18眼中，有10眼(56%)視力穩定或稍有提高。睫狀體光凝組：25眼中，有21眼(84%)視力穩定或稍有提高。兩組差異有統計學意義（χ2=4.209， P=0.040，表2）。表2 兩組不同手術方式術后視力對比眼（略） 2.3虹膜新生血管

術后2wk新生血管開始逐漸減少，末次觀察，睫狀體冷凝組：有13眼虹膜表面新生血管稀疏、變細，1眼虹膜萎縮，4眼虹膜新生血管無改善；睫狀體光凝組：15眼虹膜及房角新生血管完全消退，4眼虹膜新生血管少數散在，6眼虹膜新生血管無明顯改善。 2.4術后反應

睫狀體冷凝組：所有患者術后均出現明顯的眼球結膜充血水腫，并伴有顏面部浮腫、眼痛、頭痛，經加壓包扎及鎮靜止痛對癥處理3～7d后緩解；4例合并前房出血，1～2wk后吸收；12例有不同程度的前房反應（色素、纖維素滲出等），常規術后點眼后逐漸消退；睫狀體光凝組：所有患者術后均伴有輕度眼球結膜混合充血，3d后消退，無顏面部浮腫、頭痛及眼痛；所有患者無前房出血，10例有不同程度前房反應，常規術后點眼后逐漸消退。 3討論 NVG常繼發于廣泛累及眼后節缺氧或局部性眼前節缺氧的多種眼病，以視網膜中央靜脈栓塞（CRVO）、糖尿病性視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy， PDR）最常見[3]，是目前最難治療的青光眼之一，常因眼壓控制不良而導致患者劇烈眼痛甚至失明。常規手術的成功率較低[4]，效果不理想。目前常用的方法有青光眼引流物植入術、睫狀體冷凝、光凝、睫狀體剝離等[5，6]，引流物植入容易導致眼內炎，且大部分材料價格昂貴，限制了臨床應用；而單純小梁切除術由于新生血管的纖維膜可長入濾口阻塞濾道，易發生濾過道的組織纖維化，影響手術效果[7]。所以，目前臨床上大多采用破壞性手術或聯合手術，減少睫狀體上皮細胞分泌房水，控制眼壓，緩解癥狀，例如常見的睫狀體冷凝、激光光凝術。 本研究結果顯示，對于NVG，單純睫狀體冷凝術及經鞏膜睫狀體光凝術均具有良好的降低眼壓效果，臨床效果相近，而且兩種治療均可能需要重復進行。但是睫狀體冷凝術治療精確性較差，過量易導致眼球萎縮[3]，本組就有3例（17%）眼球萎縮；本研究中睫狀體光凝術組病例激光參數：能量1 350～1 550mW，以出現“爆破聲”為標準，時間2s，治療點數16～32點，激光能量、治療點數的選擇與NVG光凝術前的基礎眼壓相關，本組術后無1例眼球萎縮，考慮與我們應用的激光能量低，分象限擊射有關。睫狀體光凝術光凝能量、擊射范圍臨床選擇很重要，王光潔等[7]行兔睫狀體光凝實驗，應用不同激光能量，發現閾值燒灼睫狀突細胞的破壞最強，且不同眼、同一眼的不同部位閾值也存在差別。提示我們對不同類型NVG、不同病例光凝參數應進行個體化的設計，同時對每眼的光凝治療也應及時調整激光能量以達到閾值燒灼。 另一方面，睫狀體光凝術組的患者視力保存率高于冷凝術組，提示在同樣控制眼壓的基礎上，睫狀體光凝術更有利于保存患者極有限的視功能，其機制尚需進一步研究證實。我們的經驗是：NVG患者術后的眼壓并非越低越好，過低的眼壓對視力保存一樣不利，在光凝治療中，應盡可能用低能量、減少點數，尤其對尚有視功能者。 我們發現：睫狀體冷凝術由于超低溫（70℃）對眼球睫狀體之外的鄰近組織具有不良影響，患者術后局部反應重，眼部充血浮腫、眼痛頭痛、甚至顏面部浮腫等不適癥狀明顯，而本組光凝術后最多見的并發癥為前房炎癥反應，所有病例無前房出血及結膜灼傷，隨訪至今無眼球萎縮發生，而金陳進等[8]報告鞏膜睫狀體光凝術中長期隨訪觀察眼球萎縮發生率10.8%，應引起重視。在臨床觀察中發現，術前如果良好的控制眼壓和炎癥，術后眼部不良反應減輕，大部分病例眼壓控制后虹膜表面新生血管在短時間內逐漸萎縮。 綜上所述，經鞏膜睫狀體激光光凝術成功率高，并發癥少，患者術后痛苦明顯比冷凝術輕，生活質量高，而且精確性良好，發生眼球萎縮的幾率較低，可以很好的保存患者殘余視功能，完全符合現代治療NVG的新趨向，其缺點是810nm激光儀器多數需要進口，價格較高，在基層醫院開展尚有一定限制；而對于晚期NVG、視功能喪失、藥物和常規手術不能控制眼壓的患者，睫狀體冷凝不失為一種經濟有效的治療方法。