作者：肖興爽 申家泉 張艷玲 于志濤

【關(guān)鍵詞】 青光眼；小梁切除術(shù)；全層鞏膜濾過術(shù)

【關(guān)鍵詞】 青光眼；小梁切除術(shù)；全層鞏膜濾過術(shù)

以降低眼壓為目的的抗青光眼手術(shù)已有近150年的歷史。Mackenzie于1830年首先描述了鞏膜造瘺術(shù)，但成功率很低。1857年，Critchett設(shè)計出嵌頓虹膜的鞏膜造瘺術(shù)，但由于發(fā)生了交感性眼炎，限制了該手術(shù)的廣泛應(yīng)用。1867年，Deweker做了前鞏膜造瘺術(shù)，在前房角處造一個瘺口，使房水離開眼球，認(rèn)識到只有“濾過作用”持續(xù)存在的患者才能獲得手術(shù)的成功。1876年，Robertson 在睫狀體后部鞏膜上試用環(huán)鉆術(shù)；1905年，LaGrange施行部分鞏膜切除合并虹膜切除治療青光眼，提出建立“永久通道”，使房水流入結(jié)膜下間隙，獲得長久降低眼壓效果的理論；1909年，F(xiàn)ergus然后是Elliott 介紹了環(huán)鉆術(shù)；1924年，Preziosi介紹了鞏膜灼瘺術(shù)；1958年，Scheie在此基礎(chǔ)上改良成鞏膜灼瘺術(shù)聯(lián)合周邊虹膜切除術(shù)；Luff(1958年)提出后唇鞏膜咬切術(shù)等。在這一時期，角膜緣環(huán)鉆及類似的濾過性手術(shù)，由于過度外流帶來的并發(fā)癥相當(dāng)多；術(shù)后淺前房、周邊前粘連、形成囊樣濾過泡易于感染、低眼壓、晚期白內(nèi)障等發(fā)生率高，臨床上極少應(yīng)用。虹膜嵌頓術(shù)及Scheie的灼瘺術(shù)似乎可以克服上述缺點，成為70年代前治療青光眼的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。但虹膜嵌頓術(shù)有發(fā)生交感性眼炎的報道，且術(shù)后瞳孔變形，色素脫失較多，目前很少應(yīng)用，這也促進(jìn)了防護(hù)性濾過手術(shù)（guarded filtration surgery）的發(fā)展［1］。20世紀(jì)60年代初，Sugar(1961年)首先介紹并由Cairns于1968年實施了小梁切除術(shù)，即采用顯微手術(shù)，在部分鞏膜瓣下切除含Schlemm管在內(nèi)的小梁網(wǎng)組織，目的是企圖通過切除有病變的小梁組織及Schlemm管，而使房水通過Schlemm管，進(jìn)而排出眼外，但是以后許多研究表明，此手術(shù)降壓機制是通過結(jié)膜下的濾過，而且是一種良好的手術(shù)，目前得到廣泛應(yīng)用，現(xiàn)在許多術(shù)中改進(jìn)均是在小梁切除術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，是所有改良小梁切除術(shù)的基礎(chǔ)技術(shù)，現(xiàn)代稱之為傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)，也是最具有代表性的防護(hù)性濾過手術(shù)。

1 濾過手術(shù)的演化過程

20世紀(jì)60年代到80年代期間，是傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)與全層鞏膜濾過術(shù)的相比較以及改良小梁切除術(shù)迅速發(fā)展的階段。總的來說，傳統(tǒng)小梁切除術(shù)的長期降壓效果差，但并發(fā)癥顯著減少。正是這些差別使許多青光眼醫(yī)師熱衷于改良小梁切除的技術(shù)，大多數(shù)改良集中在鞏膜瓣和造瘺制作技術(shù)上的差別。

11 全層和板層鞏膜濾過性手術(shù)的比較 青光眼的濾過性手術(shù)可以分為全層和板層鞏膜切除兩類，全層鞏膜切除的濾過性手術(shù)包括后唇鞏膜切除術(shù)、鞏膜灼瘺術(shù)和環(huán)鉆術(shù)，板層鞏膜切除的濾過性手術(shù)通常指小梁切除術(shù)。這兩類手術(shù)主要區(qū)別是瘺道引流到角膜緣的結(jié)膜下或通過鞏膜瓣引流到結(jié)膜下。

小梁切除術(shù)是目前最常用的術(shù)式，并發(fā)癥少，特別是術(shù)后淺前房和低眼壓的發(fā)生率低，反之，全層濾過性手術(shù)的并發(fā)癥較多，但有些學(xué)者仍然強調(diào)保留全層濾過性手術(shù)的必要性和作為治療難治性青光眼的選擇。Watkins等［2］報道小梁切除術(shù)后的平均眼壓為17 mm Hg，而環(huán)鉆術(shù)為15 mm Hg。Lamping等［3］報道全層濾過手術(shù)后6年有88%的患眼眼壓穩(wěn)定降低，視盤和視野穩(wěn)定，而小梁切除術(shù)僅為76%。Spaeth等［4］隨訪5年病例，鞏膜灼瘺術(shù)后不用抗青光眼藥物的患眼比小梁切除術(shù)的患眼多兩倍。也有報道認(rèn)為全層濾過性手術(shù)雖然能夠得到長期、穩(wěn)定的低眼壓，但中、晚期隨訪（27~5年）兩類手術(shù)結(jié)果類似［5，6］。雖然全層濾過性手術(shù)趨向眼壓下降，但兩類手術(shù)后局部輔助用藥、眼壓下降比率是類似的［4］，加上全層濾過性手術(shù)的并發(fā)癥較多，故目前小梁切除術(shù)得到廣泛的應(yīng)用。

12 鞏膜瓣縫線松解 隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，鞏膜瓣縫線松解已經(jīng)被應(yīng)用的小梁切除術(shù)后控制前房深淺度和因鞏膜過度對合影響濾過時加強濾過。手術(shù)進(jìn)行鞏膜瓣縫線松解，作用比激光作用稍大。前者具有無需激光斷線所需的設(shè)備及患者良好配合等優(yōu)點。局麻下，可在裂隙燈前直接鑷子和刀片縫線取出。若可調(diào)節(jié)縫線在角膜上結(jié)扎會產(chǎn)生角膜條紋及散光，若置于結(jié)膜外會導(dǎo)致結(jié)膜撕裂。盡管有并發(fā)癥，松解縫線被認(rèn)為是小梁切除術(shù)后濾過不良的補救措施。沒有抗代謝藥物應(yīng)用時，松解縫線可以在術(shù)后7~10 d應(yīng)用，即在鞏膜瓣和傷口內(nèi)緣過度纖維化阻礙有效濾過之前應(yīng)用。如果應(yīng)用抗代謝藥物，松解縫線時間可延長至2~4周。若術(shù)后早期發(fā)生結(jié)膜下纖維化和眼壓升高，即使使用抗代謝藥物，松解縫線也應(yīng)早期進(jìn)行［1］。

13 抗代謝藥物的應(yīng)用 抗瘢痕形成的藥物，如皮質(zhì)類固醇、抗代謝藥物、抗凝血藥物、前列腺素抑制劑等，已用于青光眼濾過手術(shù)的實驗及臨床研究，對改善濾過泡、降低眼壓、提高手術(shù)成功率起到一定作用。特別是5FU和絲裂霉素C（MMC）這些抗代謝藥物，能進(jìn)一步加強手術(shù)的效果，延緩小梁切除術(shù)后正常傷口愈合過程，但常伴有一些副作用及并發(fā)癥。使用藥物后形成壁薄彌散的濾過泡，更類似全層濾過手術(shù)產(chǎn)生的濾過泡［7］。

14 非穿透性小梁切除術(shù) 近幾年來，一種正在發(fā)展的抗青光眼手術(shù)――非穿透性小梁手術(shù)或者非穿透性濾過手術(shù)逐漸為眼科醫(yī)生所認(rèn)識和接受，這種擴(kuò)大板層和全層、切除Schlemm管外壁的濾過方式，目前是針對開角型青光眼眼壓升高的原因，去掉阻礙房水外流鞏膜，近小管組織和Schlemm管的外壁，避免術(shù)中穿透前房發(fā)生眼壓突然下降。雖然其成功率類似標(biāo)準(zhǔn)的小梁切除術(shù)，但手術(shù)不穿透前房，不影響眼內(nèi)組織的正常生理，術(shù)后淺前房和脈絡(luò)膜脫離很少或沒有發(fā)生。Chiou等［8］在做非穿透性小梁切除術(shù)中將膠原物植入鞏膜瓣下，使由角膜部小梁網(wǎng)外流的房水，經(jīng)過鞏膜瓣下膠原植入物周圍流入球結(jié)膜下，形成濾過。但非穿透性小梁切除術(shù)是一種精細(xì)的顯微手術(shù)，要求嫻熟的手術(shù)技能，分離深層鞏膜瓣時避免穿透角膜部小梁網(wǎng)較為困難，因此限制了這種手術(shù)方法的廣泛使用。 15 不損傷結(jié)膜的小梁切除術(shù) 濾過性手術(shù)失敗的原因多是由于結(jié)膜下或表層鞏膜瘢痕阻礙濾過外口造成的。一種改進(jìn)的濾過手術(shù)就是從透明角膜入口，不損傷球結(jié)膜。動物實驗表明經(jīng)過角膜入口的小梁切除術(shù)能顯著降低術(shù)后結(jié)膜充血和血管反應(yīng)［9］，產(chǎn)生一個扁平的、彌散的濾過泡，有效地降低眼壓［10］。缺點是術(shù)后傷口處角膜易發(fā)生缺血，角膜傷口愈合慢。Lerner［11］改為不損傷球筋膜的小梁切除術(shù)，球筋膜附著于角膜緣后2 mm，在角膜緣和球筋膜之間存在一個2 mm寬的間隙，分開該處結(jié)膜，進(jìn)行鞏膜切口完成手術(shù)，此方法可避免損傷角膜，但需要剪開角膜緣處球角膜。

16 激光鞏膜造瘺術(shù) 不損傷結(jié)膜的濾過手術(shù)也可以用激光進(jìn)行，如內(nèi)路法激光鞏膜造瘺術(shù)：激光穿透角膜通過探頭介導(dǎo)傳至對側(cè)房角，也可以通過房角鏡介導(dǎo)，由內(nèi)向外，全層穿透角鞏膜緣到達(dá)角膜下。激光鞏膜造瘺術(shù)也可以通過外路法：激光從結(jié)膜下先切除角鞏膜緣處表層鞏膜，然后穿透角鞏膜緣進(jìn)入房角。該術(shù)式的優(yōu)點是操作簡單，可在任何部位重復(fù)手術(shù)，主要原因是表層鞏膜瘢痕阻塞濾過外口，與小梁切除術(shù)后發(fā)生瘢痕類似，它也能發(fā)生像全層濾過性手術(shù)后常見的并發(fā)癥，如Ho：YAG激光在鞏膜上打的洞直徑200~300 μm，比傳統(tǒng)的手術(shù)或灼瘺的全層濾過性手術(shù)的切口小的多，但它能夠使早期房水顯著外流，導(dǎo)致淺前房和低眼壓。在激光鞏膜切除時，行周邊虹膜切除較為困難，一項用自動裝置進(jìn)行的內(nèi)環(huán)鉆術(shù)的全層濾過性手術(shù)也存在類似的問題，虹膜阻塞濾過口需引起手術(shù)者特別注意［12］。

前房植入物（Molteno、Krupin）引流術(shù)也認(rèn)為是一種特殊的濾過性手術(shù)，每一種方法都有一些優(yōu)點，但同時也都會存在濾過性手術(shù)的一些并發(fā)癥。

2 手術(shù)療效的評價

無論藥物、激光或者手術(shù)，均能降低眼壓，但控制了眼壓并不能保證視乳頭長期不受損傷。青光眼是一種長期眼病，治療的目的主要是盡可能地保護(hù)患者的視力和視野。

Watson等對小梁切除術(shù)的病人做過20年的回顧性調(diào)查，結(jié)果：①缺乏濾過泡與降低眼壓失敗之間沒有必然的相關(guān)；②術(shù)前用藥類型和次數(shù)對手術(shù)治療沒有影響；③即使眼壓沒有降至16 mm Hg以下，視野也能穩(wěn)定；④仍然有一半以上病人發(fā)生長期視力下降和視野縮小。視功能喪失與最初眼壓的高度、眼壓降低幅度，要求手術(shù)的類型以及人和特殊長期的并發(fā)癥均沒有關(guān)系。他們認(rèn)為，降低眼壓只不過是改變青光眼進(jìn)展的速度，這種研究提示原發(fā)性開角型青光眼是一種惡化的眼病，手術(shù)降低眼壓只能改變這種惡化眼病的幅度和進(jìn)展。Noureddin等報道低眼壓性青光眼眼壓控制與視野喪失之間沒有關(guān)系。有人報道，除非眼壓低于13 mm Hg，否則視野會趨于惡化。Oclberg隨訪7年，發(fā)現(xiàn)眼壓在15 mm Hg以下，視野穩(wěn)定。另外，也有眼壓下降能夠改善視野的報告。Spaeth通過全自動視野計計算出眼壓降低后視野能夠得到改善，眼壓下降幅度和視野改善有直接關(guān)系。Katz等報道青光眼術(shù)后有20%的病人杯盤比可逆，通過計算機分析有1/3患眼的視力得到改善，眼壓下降超過30%患眼有顯著相關(guān)性。總之，任何青光眼手術(shù)（包括濾過性手術(shù)）的最基本目標(biāo)是降低眼壓和減少日眼壓差，進(jìn)而才是保護(hù)視神經(jīng)。

3 青光眼濾過手術(shù)的展望

展望未來青光眼濾過手術(shù)的發(fā)展，可能的趨勢為：①建立現(xiàn)代改良的標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)，以它作為衡量今后新的濾過手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)；②繼續(xù)完善針對具有手術(shù)失敗高危因素或難治性青光眼的聯(lián)合藥物調(diào)節(jié)技術(shù)（MMC、5FU或其他抗纖溶劑），以及結(jié)合非藥物調(diào)節(jié)技術(shù)（羊膜植入，C3F8及多聚四氟乙烯合成網(wǎng)狀植入物）的小梁切除術(shù)；③推廣、總結(jié)及改良獨特的非穿透性小梁濾過性技術(shù)，包括黏小管切除術(shù)，深層鞏膜切除聯(lián)合膠原植入物或網(wǎng)狀透明酸植入物等手術(shù)；④繼續(xù)總結(jié)和探索治療難治性青光眼的現(xiàn)代長管房水引流裝置植入術(shù)，期望將有新的突破；⑤開展眼內(nèi)顯微內(nèi)鏡手術(shù)，開拓眼內(nèi)房角小梁手術(shù)、眼內(nèi)睫狀體突光凝術(shù)等。同時，全面提高對新技術(shù)帶來的新的并發(fā)癥的認(rèn)識及處理能力。

1Hitchings RA.A brief history of glaucoma surgery［J］.Basic Glaucoma Surgery Course by Moorfields Eye Hospital，2000，1~5

2Watkins PJ.Comparison of partialthickness and fullthickness filtration procedures in open angle glaucoma［J］.Am J Ophthamol，1978，86:756

3Lamping KA.Longterm evaluation of intinal filtration surgery ［J］.Opthalmology，1986，93:91

4Spaeth GL.A comparison between periteral iridectomy with thermal sclerostomy and trabeculectomy:a controlled study［J］.Br J Ophthalmol，1981，65:783

5Blondeau P.Trabeculectomy vs thermosclerostomy:A randomized prospective clinical trial［J］.Arch Ophtalmol，1981，88:810

6Leuis PA.Trabeculectomy vs thermosclerotomy:A fiveyear followup［J］.Arch Ophthalmol，1984，102:533

7Kiazawa Y.Trabeculectomy with mitomycinC:A comparative study with fluorouracil［J］.Arch Ophthalmol，1991，109:1639

8Chiou AGY.Ultrasound biomicroscopy of eyes undergoing deep sclerectomy with collagen implant［J］.Br J Ophthalmol，1996，80:

9Cioffi GA.Corneal trabeculectomy without conjunctival incision［J］.Ophthamology，1993，100:1077

10Van Buskirk EM.Trabeculectomy without conjunctival incision［J］.Am J Ophthalmol，1992，113:145

11Lerner SF.Small incision trabeculectomy avoiding Tenon’s capsule［J］.Ophthalmology，1997，104:1237

12Brown RH.Internal sclerotomy for glaucoma filtering surgery with an automated trephine［J］.Arch Ophthamol，1987，105:133