【摘要】 目的 探討手術治療小兒腦癱下肢畸形的效果。方法 回顧分析2002年2月至2008年8月，應用手術治療小兒腦癱下肢畸形71例（102足）患兒的臨床資料，男47例（70足），女24例（32足）。年齡最大29歲，最小4歲，平均9.5歲。行走時呈尖足行走38例48足，馬蹄內翻畸形16例26足，剪式步態17例28足。結果 隨訪6~65個月，平均38個月。畸形糾正，步態正常或明顯改善，足跟、第五跖骨頭和第一跖骨頭能完全觸地行走63例90足，占88.2％；畸形復發7例10足，占9.8％；1例2足并發足外翻畸形，占2.0％。結論 外科矯形治療小兒腦癱下肢畸形是一種行之有效的方法，能較好的糾正下肢畸形，改善步行功能。

【關鍵詞】 小兒腦癱；手術；下肢畸形

嚴重痙攣性馬蹄足內翻及股內收肌攣縮是患肢長期在異常肌力、肌張力作用下的結果。腦癱引起的兒童下肢畸形，嚴重影響患兒的站立及行走能力。然而，嬰幼兒的腦組織處于生長發育旺盛時期，腦的代償性強，可塑性大，此時從外界給予刺激性治療、功能訓練及輔以其他方法，可以使損傷的腦組織在不斷發育過程中得到最大限度的代償。輕度畸形者，早期通過運動療法可以得到較好的改善，提高運動功能。部分患者通過運動療法或佩戴矯形器不能改善者需要手術治療。2002年2月至2008年8月，我院應用手術治療兒童痙攣性腦癱下肢畸形71例102足，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組71例（102足）患兒，男47例（70足），女24例（32足）。年齡最大29歲，最小4歲，平均9.5歲。隨訪6~65個月，平均38個月。病因：早產37例，難產16例，腦炎13例，其他5例，主要臨床表現：行走時呈尖足行走38例48足，馬蹄內翻足畸形16例26足，剪式步態17例28足。肌張力按改良Ashworth評定標準Ⅰ~Ⅲ級，其中Ⅰ級41例59足，Ⅱ級16例25足，Ⅲ級14例18足。智力正常或基本正常。神經肌電圖檢查均表現為上運動神經元癱。

1.2 手術方法 （1）跟腱延長，加脛后肌延長（足內翻者），少數病例加用支配小腿三頭肌的脛神經肌支切斷術；加脛前肌移位（重度馬蹄足內翻者）；（2）雙側內收肌切斷術加閉孔神經切斷；（3）三關節融合（年齡大于18歲）。

術后所有患兒均采用石膏固定，肌腱手術固定１個月，骨性手術固定3個月。所有手術患者智商均需達到70分以上。

2 結果

本組患者均獲隨訪，隨訪時間6~65個月，平均38個月。畸形糾正，步態正常或明顯改善，足跟、第五跖骨頭和第一跖骨頭能完全觸地行走63例90足，占88.2%；畸形復發7例10足，占9.8%；1例2足并發足外翻畸形，占2.0%。

3 討論

腦癱所致下肢畸形及足畸形是兒童矯形外科常見的疾病，痙攣性麻痹是腦癱后遺癥的多見類型。其治療重點為解除高肌張力、反射亢進和緊張性痙攣，對合并有固定性攣縮和骨骼畸形者，則同時行攣縮松解和截骨矯正。

本組71例患者手術后畸形糾正，步態正常或明顯改善達到88.25%，治療效果滿意。中晚期腦癱患者一般康復治療不能改善，手術治療是必要的，也是行之有效的方法。病例選擇和術前全面臨床評估是決定預后至關重要的因素，可以最大限度地改善癥狀，避免引發新的缺陷或畸形。患者智商需在70分以上。足內翻畸形除做跟腱延長還需要加做脛后肌肌腱延長術，單純跟腱延長術容易復發。部分患者還需做關節內側三角韌帶松解，嚴重者加做脛前肌外移。成人馬蹄足內翻畸形者除跟腱延長、脛前肌移位還需做三關節融合術。內收肌痙攣往往導致膝關節屈曲、髖關節屈曲、剪刀腿畸形。內收肌切斷需徹底，閉孔神經肌支均需同時切斷，這樣才能達到較好的效果。術后需長腿石膏固定1個月。術后加強功能鍛煉，有條件者進行康復訓練。

本組7例10足術后畸形復發者均未做脛后肌延長，1例2足伴發外翻畸形是由于脛前肌移位時轉位肌腱按常規固定在骰骨而未根據內翻的程度和腓骨長短肌力適當調整固定部位。

目前對于小兒腦癱的手術治療，國際普遍采用脊神經后根選擇性切斷術，效果較好，但是創傷大、技術要求高，若切斷數量多往往會出現并發癥、肌無力和大小便失禁，因此適用于重癥患者。并且，即使施行了脊神經后根或周圍神經肌支切斷術，在矯正重度足下垂內翻或者股內收肌攣縮時仍需要堅持松解攣縮、矯正骨畸形和肌腱移位平衡肌張力。解除痙攣、降低肌張力是防止復發的關鍵，而徹底的松解和精確的肌腱移位是提高效果，防止新的畸形發生的保證［1］。

國內外的廣大學者逐漸認識并達成共識［2，3］：痙攣狀態下，矯形手術效果不佳、復發率高。SPR術后肢體殘余的軟組織或骨性畸形通過矯形手術，效果較好，很少復發。普遍認為SPR術后半年或1年以后（患者由痙攣狀態至痙攣解除狀態的適應至少需要半年以上），再根據肢體殘余畸形和肌力不平衡狀況輔助以相應的矯形手術，如軟組織手術和關節固定術。

同時也必須明確，在腦癱的治療過程中，長期、正規的康復訓練是治療腦癱的最主要方法，應堅持以康復治療為主，手術治療通過解除痙攣、糾正畸形為康復治療提供條件或起輔助作用。應探討出一整套針對每個患者不同情況詳細術前臨床評估、選擇合適術式進行個體化、規范化治療的方案，并強調術后堅持長期正規康復訓練，是保證療效、防止復發的關鍵。