作者：石顯江，梁肇明，陳受業(yè)，陳斯喬，陳龍

【摘要】 目的 探討高頻/控制供氧轉(zhuǎn)換裝置對小兒氣管異物手術(shù)麻醉過程呼吸管理的有效性和安全性。方法 選擇120例氣管異物患兒， 采用靜脈復(fù)合全麻，術(shù)中供氧分為高頻噴射通氣（Ⅰ組，n=60），應(yīng)用高頻/控制供氧轉(zhuǎn)換裝置供氧（Ⅱ組，n=60），根據(jù)術(shù)中患兒情況切換相應(yīng)供氧方式，保證有效氧供。結(jié)果 120例氣管異物小兒手術(shù)順利完成，手術(shù)平均時間Ⅰ組比Ⅱ組長（P＜0.01），插入氣管鏡的次數(shù)Ⅰ組比Ⅱ組多（P＜0.01）。結(jié)論 高頻/控制供氧轉(zhuǎn)換裝置在小兒支氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用可靈活轉(zhuǎn)換供氧方式，保障手術(shù)安全，避免反復(fù)置鏡損傷，減少手術(shù)并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 高頻/控制供氧轉(zhuǎn)換裝置；小兒；氣管異物

小兒氣管異物病情危急，因手術(shù)與麻醉共用同一通道，術(shù)中常因各種原因?qū)е卵躏柡投认陆淀氝M(jìn)行急救，氣道的管理是個難題。為了快速緩解患兒缺氧狀態(tài)，保障手術(shù)安全，2002年以來我科在小兒氣管異物手術(shù)中采用自行研制的高頻/控制供氧轉(zhuǎn)換裝置，成功的解決了兩種供氧模式的快捷轉(zhuǎn)換的難題，便于氣道管理，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組病例120例，男性69例，女性51例。年齡 6個月～9歲，病程1～21天，均有明確的異物吸入史。其中85例有不同程度的呼吸困難癥狀，如呼吸急促、吸氣困難、三凹征、紫紺等，30例有單側(cè)肺氣腫或肺不張。異物的種類：花生、紅瓜子、果核115例，圓形玩具構(gòu)件2例，魚椎骨、雞骨3例。異物的位置：主氣管52例，右支氣管36例，左支氣管32例。隨機(jī)分為單純使用高頻噴射通氣（Ⅰ組），使用高頻/控制供氧轉(zhuǎn)換裝置（Ⅱ組）。每組60例。兩組患兒在年齡、性別、體重及ASA分級的比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性，見表1。表1 兩組患兒一般情況比較（略）注: 兩組在年齡、性別、體重及ASA分級的比較，P均＞0.05。

2.麻醉方法

采用靜脈復(fù)合全麻，術(shù)中保留自主呼吸。所用藥物為力月西、氯胺酮、異丙酚等。術(shù)中保持自主呼吸。全程監(jiān)測患兒的心率、心律、呼吸、指脈氧飽和度等生命指標(biāo)。術(shù)中根據(jù)患兒的反應(yīng)（嗆咳，屏氣，肢體活動）追加氯胺酮及異丙酚維持一定的麻醉深度。

3.高頻/控制供氧轉(zhuǎn)換裝置

我科自行設(shè)計(jì)的高頻/控制供氧轉(zhuǎn)換裝置（附圖），該裝置已向國家專利局申請了國家專利（專利號：zl200720182740.7）。

4.操作方法

患兒進(jìn)入手術(shù)室后，開通靜脈通路，待手術(shù)器械準(zhǔn)備完成后，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，同時面罩供氧。待麻醉深度達(dá)到手術(shù)期時，由術(shù)者進(jìn)行氣管鏡置入操作。同時由麻醉者在氣管鏡側(cè)孔接上通氣裝置，Ⅰ組在術(shù)中進(jìn)行高頻噴射通氣維持供氧。Ⅱ組使用高頻/控制供氧轉(zhuǎn)換裝置，先進(jìn)行高頻通氣模式。高頻頻率均是100～120 BPM，驅(qū)動壓是0.2 kPa，控制呼吸的氧流量是2 L/min。在手術(shù)操作過程中因操作或患兒氧儲備下降而致SpO2下降，高頻通氣模式不能維持時，Ⅰ組病人須讓術(shù)者將氣管鏡退出氣管，然后通過面罩供氧，缺氧改善后再次手術(shù)。Ⅱ組病人讓術(shù)者將氣管鏡退至氣管隆突以上，由麻醉醫(yī)生使用手指關(guān)閉氣管鏡外口，并隨人工控制呼吸進(jìn)行同步的開放和關(guān)閉動作，以達(dá)到人工控制呼吸的過程，待患兒氧供應(yīng)改善后再改高頻通氣模式，繼續(xù)手術(shù)操作。該過程可以反復(fù)多次。完成氣管鏡檢及成功取出異物后，順利退出氣管鏡后改用面罩常規(guī)供氧，觀察患兒生命征。

5.術(shù)中監(jiān)測

持續(xù)監(jiān)測SpO2、呼吸及心電圖，比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中SpO2至80％的例數(shù)、SpO2從80％上升至90％以上的時間、插入支氣管鏡的次數(shù)。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

Ⅰ組有18 例因SpO2下降至80％需要退出氣管鏡反復(fù)操作。Ⅱ組有15例因SpO2下降至80％立即轉(zhuǎn)換控制通氣，兩組病人比較無顯著性差異(P＞0.05)。兩組氧飽和度上升所需要的時間比較，差異有顯著性（P＜0.01），可見使用高頻/控制供氧轉(zhuǎn)換裝置能更快的糾正缺氧狀態(tài)。手術(shù)插入氣管鏡的次數(shù)和手術(shù)時間比較，差異均有顯著性（P＜0.01）。Ⅰ組有10例術(shù)后有不同程度的喉頭水腫，Ⅱ組病例術(shù)后有2例喉頭水腫，兩組比較有顯著性差異（P＜0.01）。說明了高頻/控制供氧轉(zhuǎn)換裝置組（Ⅱ組）在縮短SpO2升至90%以上所需時間、減少平均進(jìn)鏡次數(shù)，縮短手術(shù)時間、減少術(shù)后發(fā)生喉頭水腫方面明顯優(yōu)于高頻噴射通氣（Ⅰ組）。見表2。本實(shí)驗(yàn)120例病人都麻醉成功，順利取出異物，在術(shù)后2～5小時順利拔管。術(shù)后經(jīng)抗炎等綜合治療后治愈出院。沒有出現(xiàn)喉痙攣、縱隔氣腫和氣胸等嚴(yán)重的并發(fā)癥，無病人死亡。表2 兩組手術(shù)各觀察指標(biāo)的比較（略）

討 論

小兒氣管異物為臨床常見急癥，無論診斷延誤或者手術(shù)不及時都會增加患兒的死亡率，手術(shù)取出異物是唯一有效的手段［1］。由于阻塞氣管的物品多為各種體積較小的種子、堅(jiān)果、漿果或者谷類等［2］，給術(shù)者一次性成功取出異物帶來很多困難，常需多次進(jìn)鏡，在單純使用高頻通氣的患兒中，因?yàn)闅獾篮褪中g(shù)同一通道，很多麻醉師感覺到在氣道的管理較為棘手。另外，氣管異物小兒術(shù)前由于氣管堵塞、肺部炎癥、麻醉影響等因素，均有不同程度的缺氧現(xiàn)象。再者小兒的呼吸、循環(huán)代償能力較差，對缺氧的耐受性差，手術(shù)操作過程中常出現(xiàn)通氣不足、憋氣、氣道痙攣等并發(fā)癥，導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧，甚至危及生命。而且置鏡時間越長，次數(shù)越多，風(fēng)險(xiǎn)也越大。

臨床上常用高頻噴射給氧裝置連接氣管鏡（金屬硬鏡）的供氧側(cè)孔直接向氣管供氧。患者存在自主呼吸狀態(tài)時，使用高頻通氣方式能滿足患者的供氧，而且高頻產(chǎn)生的壓力可沖擊異物邊緣的分泌物，為術(shù)者提供了清晰視野，便于手術(shù)操作。氣管鏡對黏膜刺激影響氣體交換，當(dāng)麻醉過淺對鏡檢操作刺激而引發(fā)屏氣嗆咳，或在氣管鏡進(jìn)入患側(cè)支氣管時，由于異物、炎癥分泌物或細(xì)支氣管痙攣，同時另側(cè)肺通氣不足時，就引起通氣障礙［3］。當(dāng)出現(xiàn)上述情況，就必須中止手術(shù)，立即退出氣管鏡，使用面罩接麻醉機(jī)進(jìn)行人工輔助呼吸等一系列急救。反復(fù)的進(jìn)、退鏡易引起嗆咳，屏氣及氣道痙攣甚至引起聲門、氣管內(nèi)膜水腫和損傷，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，延長術(shù)后恢復(fù)時間。目前國內(nèi)同行多使用面罩或者藥物來解決上述問題［4，5］，但對如何減少進(jìn)鏡次數(shù)，縮短手術(shù)時間方面的文獻(xiàn)較少。

我們應(yīng)用高頻/控制供氧轉(zhuǎn)換裝置進(jìn)行通氣管理，能始終將氣管鏡保留在氣管內(nèi)，根據(jù)患兒情況靈活快速切換高頻供氧和控制通氣方式，當(dāng)出現(xiàn)喉痙攣、屏氣、呼吸暫停等情況亦能盡快采取應(yīng)急措施，防止病情進(jìn)一步惡化。并且該過程可以反復(fù)多次直至完成氣管鏡檢及成功取出異物。還避免以往的退管、面罩供氧、等待缺氧癥狀改善后再次插入氣管鏡等操作程序，方便手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間，減低反復(fù)多次進(jìn)鏡引起聲門的水腫和損傷，亦能有效地避免術(shù)后喉痙攣、喉頭水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。不但提高搶救成功率和手術(shù)的安全性，而且減輕術(shù)者及麻醉師的心理壓力。

高頻/控制供氧轉(zhuǎn)換裝置適用于小兒氣管異物搶救過程中不同情況下使用兩種不同的通氣供氧模式，簡化了裝置及操作程序，為搶救贏得了時間，減少了病兒因多次插鏡造成的喉頭水腫及喉痙攣等意外事件，具有結(jié)構(gòu)簡單，易于操作的優(yōu)點(diǎn)。