【摘要】 目的探討手術治療小兒陳舊性肱骨髁上骨折的療效。方法采用手術治療小兒陳舊性肱骨髁上骨折28例并進行臨床統計。結果優12例，良9例，可6例，差1例，優良率為79.4 ％。結論手術治療小兒陳舊性肱骨髁上骨折療效肯定，術后并發癥少。

【關鍵詞】 手術;陳舊型;肱骨髁上骨折;小兒

我院自2006年3月至2008年6月共手術治療手法復位失敗的和未及時治療的小兒肱骨髁上陳舊性骨折28例，取得滿意療效，現報告如下。

1 一般資料

本組28例，其中男21例，女7例；年齡6～15歲，平均9歲；左側18例，右側10例。按損傷機制和骨折類型分類[1] :伸直型22例，屈曲型6例；開放性19例，閉合性9例。21例在術前行過手法復位、石膏固定、推拿等保守治療，效果不佳，遂轉入我院手術治療；7例因家庭、經濟等原因制約，耽誤治療。其中9例已達臨床畸形愈合。

2 治療方法

手術采用臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉，取平臥位，患肢置于胸前，上止血帶，取后正中切口，解剖游離尺神經并加以保護，肱三頭肌肌腱“V”形切開，由淺入深清除骨痂，找到骨折斷端與骨痂分界線，前方及鷹嘴部盡量不剝離，以減少術后粘連。直視下復位，伸直型，牽拉前臂屈肘，將骨折遠近端對合，利用骨折杠桿作用推送骨折遠端，同時向后牽拉骨折近端。對屈曲型骨折，以相反的方法復位。骨折復位要求鷹嘴窩對合平整，恢復提攜角，力爭達到解剖復位。術者從內外上髁各鉆入1枚克氏針，將骨折交叉固定，克氏針鉆入方向應與肱骨縱軸呈35～45°，向后傾斜10°，2枚克氏針應在骨折近端數毫米處交叉，而不能在骨折線處交叉，針尖穿過對側骨皮質0.2～0.3 cm，這樣可以獲得堅強的生物力學效應，針尾可留于皮外，便于拔除[2]，松緊適當，縫合肱三頭肌肌腱，術后屈肘95～120°，中立位石膏固定。

3 治療結果

根據邱耀元等[3]的評分標準制定療效評定標準。優:肘關節伸屈活動受限10°以內，肘內翻<5°。良:肘關節伸屈活動受限11～20°以內，肘內翻<6～10°。可:肘關節屈伸活動受限21～30°，肘內翻11～15°。差:肘關節伸屈活動受限30°以上，肘內翻15°以上。本組28例均獲隨訪，其中優12例，良9 例，可6例，差1例，優良率為79.4 % ，無伏克曼綜合征發生。

4 討論

小兒因活動時摔倒， 伸手直撐著地， 暴力傳導及身體重力和動力作用， 易引起上肢骨折。而肱骨髁上部因解剖原因更容易發生骨折， 如處理不當， 易發生神經、血管等并發癥。

一般認為手法復位外固定是小兒肱骨髁上骨折的首選方法[4]。但由于肱骨髁上冠狀窩及鷹嘴窩的存在， 使肱骨髁上骨折后不僅復位及維持對位困難， 而且反復整復骨折易引起或加重神經損傷。在下列情況下應以手術治療為宜: ①有明顯血管神經損傷或壓迫征象; ②多次手法復位失敗或手法復位外固定后不穩定; ③陳舊性骨折骨痂形成不能進行手法復位; ④開放性骨折需徹底清創內固定。術后石膏托外固定，于屈肘95～120°中立位，手術反應消退后即做手指屈伸活動，術后4～6周去除內外固定，逐步行肘關節屈伸及前臂旋轉活動，利于松解肘部黏連，恢復關節功能。

手術治療陳舊性肱骨髁上骨折的關鍵是清楚暴露骨折端和盡力將骨折解剖復位。但由于骨折的遠端周圍有較多肌腱、韌帶附著， 因此不易辨認。筆者的體會是只要將骨折端的伸面及鷹嘴窩處骨痂及軟組織清除， 即可顯露出骨折端的原貌。但清除骨痂時應用骨膜剝離匙在正常骨皮質與骨痂之間小心分離， 注意保護周圍組織和骨骺。而在矯正前后移位時， 應以斷端伸面的皮質是否對齊為準， 矯正側方移位以骨折近端的后正中線基本平分鷹嘴窩為標準。手術中發現骨折遠端不僅有向后向尺側的移位，而且均有不同程度的旋前， 所以在手術復位過程中及術后石膏固定時前臂應采取旋后位。筆者認為: ①石膏固定一般不超過4 周， 克氏針固定不超過6 周；②要求患兒堅持主動鍛煉， 禁忌被動屈伸；③可輔助理療；④家長要監督并指導患兒鍛煉。一般在功能鍛煉1～2月內肘關節功能可恢復正常。

【參考文獻】 [1]吳階平，裘法祖. 黃家駟外科學[M].第5版.北京:人民衛生出版社，1992:2116. [2]邱貴興，戴戎. 骨科手術學[M].第3版.北京:人民衛生出版社，2005:280. [3]邱耀元，葛寶豐.小兒肱骨髁上骨折的治療[J]. 骨與關節損傷雜志，1987，94(3):146. [4]王亦璁， 孟繼懋. 骨與關節損傷[M].第2 版.北京:人民衛生出版社，1991:368.